柴胡桂枝干姜湯治療面部痤瘡驗案賞析

婁方璐，劉毅，張印新

(1.重慶市中醫院(重慶市第一人民醫院)皮膚科，重慶；2.重慶市職業病防治院 中醫科，重慶)

0 引言

粉刺是一種以顏面、胸、背等處生丘疹如刺，可擠出白色碎米樣粉汁為主要臨床表現的皮膚病。是毛囊、皮脂腺的慢性炎癥。相當于西醫的痤瘡。”《內經》認為粉刺的發病機制是“勞汗當風，寒薄為皶，郁乃痤”。其中”郁“最為切合病機。此病嚴重損害患者的顏值，甚至影響正常社交工作生活。對于患者來說，青春不再，青春痘卻還在，令人苦惱異常。

劉毅老師應用柴胡桂枝干姜湯治療取得較好的療效，故此將典型病例記錄分享探討如下，以饗同道。

1 案例

羅某，女，23 歲，2018 年1 月13 日初診。主訴：面部散在紅丘疹，粉刺5 年余。現病：怕冷，手足冷，月經量少，眠差，口渴，小便多，頭昏多夢，脫發；脈弦小緊，舌紫紅，苔膩。診斷：痤瘡。處方：柴胡桂枝干姜湯加減。

柴胡12g 白芍10g 川芎6g 當歸10g

法半夏6g 桂枝6g 黃連6g 黃芩10g

牡蠣30g 天花粉10g 澤瀉10g 茯苓10g

干姜6g 白術12g

7 劑，日1 劑，分2 次溫服。

二診 2018 年1 月21 日，現病：面部紅丘疹，粉刺明顯好轉，余癥同前；脈弦滑，左寸浮滑。處方：前方去桂枝，加肉桂3g、苦參10g、浙貝母10g。續服7 劑。

三診，2018 年1 月29 日。現病：面部紅丘疹，粉刺基本消退，手足冷、失眠好轉。脈弦略滑。處方：同前，續服7 劑。

四診，2018 年2 月15 日，現病：面部紅丘疹，粉刺進一步減輕

處方：前方加減。

柴胡12g 白芍12g 川芎12g 當歸9g

干姜2g 甘草6g 桂枝9g 黃芩9g

牡蠣6g 天花粉12g 澤瀉12g 茯苓12g

白術12g

14 劑，日1 劑，分2 次溫服。

依據患者四診情況，面部紅色散在丘疹，口渴，舌紫紅，舌苔膩，脈象弦緊，提示膽經郁有濕和火熱；怕冷，手足冷，小便多，為脾胃陽氣不足征象；月經量少，頭昏眠弱，脫發為血虛征象；綜合考慮為寒熱虛實錯雜之證。按傷寒六經辯證此屬少陽太陰合病(膽熱脾虛寒證)。柴胡桂枝干姜湯出自《傷寒論》第147 條：“傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。”《傷寒論講義》認為本方是主治少陽病兼水飲內結于胸脅之證[1]。后世醫家尊于古方而不拘泥，多有發揮，金代成無己認為此方可治少陽兼汗下津傷之證；清代醫家柯琴、尤在涇認為此方可治少陽兼表邪未解證；劉渡舟先生在此基礎之上悟出此方可治療少陽郁熱兼太陰脾寒之證候[2]。

解讀矛盾：柴胡桂枝干姜湯的便干與便溏，胡希恕先生則認為此方可治寒熱錯雜、上熱下寒證；胡希恕先生認為傷寒原文中的“微結”就是郁熱微有所結[3]，只是結得不像陽明病及結胸病那樣結得嚴重，而且結的部位并非限定在胸脅。本病患表現即為膽熱郁結于面部。

劉毅老師考慮患者病機為少陽郁熱“微結”于面部，且體質稟賦偏弱，心脾氣血兩虛明顯，因此基本方選用柴胡桂枝干姜湯。

方中柴胡、黃芩、法半夏、白術、甘草合用有理中湯之意，溫助脾胃陽氣，加用桂枝溫扶陽氣，助心行血；因“心，其華在面也”；當歸、川芎、白芍補血安神養發；白芍合桂枝取桂枝湯之意，調和營衛；方內加用黃連，既清相傅之火，又清君主之火；澤瀉、茯苓、白術健脾以利濕郁；天花粉生津潤燥，黃煌教授在《張仲景50 味藥證》[4]一書中明確指出：“栝樓根治口渴而生瘡”。牡蠣軟堅散面部微結，且能安心神，定心魄。

藥證相符，所以服藥后患者面部紅色丘疹消散明顯。二診脈象由弦緊轉為弦滑，說明膽經郁結狀態改善較大，但里熱仍較重，故去桂枝之發散，取小劑量的肉桂，以引火歸元；黃連合肉桂，又名交泰丸。二藥合用，寒熱并用，相輔相成，有瀉南補北，交通心腎之妙效。能夠從根本上改善患者睡眠質量，而且契合患者上熱下寒，虛實夾雜的病機；加苦參，浙貝母，以加強清熱解毒，軟堅散結力量。

三診患者面部皮損改善更加明顯，而且手足畏寒，睡眠質量不佳的狀況也有很大的變化。進一步說明患者病機上熱下寒，膽熱脾寒的病機判斷是極為準確的。

四診患者諸多癥狀進一步改善，仍取柴胡桂枝干姜湯原意并調整藥物劑量，緩和藥性以善后。

綜上所述，柴胡桂枝干姜湯在治療膽熱脾寒型痤瘡上，能夠疏條氣機，清利濕熱，使身體達到天地交泰，清升濁降的境界。經方寓意深刻，值得我們深入學習和研究，并大膽應用于臨床實踐。