維持性血液透析患者口渴影響因素及干預(yù)的研究進(jìn)展

陶紅玉，王家蘭

（1.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明）

0 引言

口渴是維持性血液透析（Maintenance Hemodialysis,MHD）患者的主要癥狀之一，68.9%～86.0%的血透患者有明顯口渴癥狀[1]，引發(fā)血液透析患者過度飲水，導(dǎo)致透析間期體重增長(zhǎng)過多，增加患者不良預(yù)后及死亡風(fēng)險(xiǎn)，但臨床對(duì)該問題的現(xiàn)狀和嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足。本文闡述了MHD患者口渴的影響因素及干預(yù)措施，以期達(dá)到提高臨床護(hù)理人員對(duì)該問題的認(rèn)識(shí)，改進(jìn)臨床護(hù)理工作質(zhì)量，提高M(jìn)HD患者生活質(zhì)量的目的。

1 口渴的概念

口渴是指由于口腔涎液缺乏引起自覺口中干燥而欲飲水的癥狀，可分為生理性口渴和病理性口渴，是機(jī)體對(duì)水需要的一種極為重要的保護(hù)性生理機(jī)制，與細(xì)胞內(nèi)、外滲透壓改變及血容量不足有關(guān)。

2 MHD患者口渴的影響因素

2.1 唾液流量減少

唾液流量減少是導(dǎo)致MHD患者發(fā)生口干渴的直接原因和主要原因之一，健康人的唾液流率正常值為0.3～0.5 m L/m i n，但當(dāng)唾液流率低于0.1～0.3 mL/min時(shí)[2]，則會(huì)引起口渴。透析頻率、透析年限、藥物等因素在不同程度上導(dǎo)致唾液流量減少。

（1）透析頻率：透析頻率低，腎臟的替代治療次數(shù)減少，兩次血液透析間隔時(shí)間延長(zhǎng)，患者體重明顯增加，代謝廢物的排泄受到影響，直接或間接加重患者口渴的程度[3]。

（2）透析年限：有研究發(fā)現(xiàn)，41%的尿毒癥患者經(jīng)過長(zhǎng)期透析后其唾液腺組織會(huì)出現(xiàn)萎縮，而且唾液腺、腮腺及頜下腺的萎縮及纖維化的程度越嚴(yán)重導(dǎo)致唾液腺流量越小[4]。

（3）口服藥物：繼發(fā)性腎衰竭患者在治療的同時(shí)仍需長(zhǎng)期服用治療高血壓、糖尿病等原發(fā)疾病的藥物。服用ACEI、ARB類藥物會(huì)增加患者血清鈉濃度，使口渴感增加[5]。抗組胺藥、噻嗪類、唾哇烷二酮類降糖藥、可樂安等藥物通過與膽堿能受體M3結(jié)合，而發(fā)揮抗膽堿能作用，減少唾液的分泌[6]。

2.2 唾液成分改變

與普通人群相比，MHD患者唾液中尿素、無機(jī)物、pH值和總蛋白水平升高，使唾液的緩沖能力減弱及粘稠度增高[7]，導(dǎo)致患者口渴主觀感受增強(qiáng)。研究發(fā)現(xiàn)，通過對(duì)血液透析患者進(jìn)行腎移植后，其唾液流率明顯增加，口渴多飲癥狀明顯減少[8]。

2.3 鈉鹽的攝入

低鹽飲食可以降低11%的腎衰事件發(fā)生[9]。當(dāng)攝入過多鹽分而不能及時(shí)排出時(shí)，血液及細(xì)胞間液中的Na+逐漸上升，引起血漿晶體滲透壓升高。為了平衡血鈉濃度，細(xì)胞膜內(nèi)液體流向細(xì)胞膜外，引起細(xì)胞脫水，刺激口渴中樞，加重口渴癥狀[10]。

2.4 合并糖尿病

終末期腎臟病患者口渴強(qiáng)度與糖化血紅蛋白水平呈正相關(guān)。通過調(diào)查糖尿病患者口干、唾液流率的情況，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者均有較明顯的唾液量減少及口干癥狀[11]。

3 口渴對(duì)MHD患者的影響

當(dāng)患者通過大量飲水緩解口渴易造成透析間期體重增長(zhǎng)過快，易導(dǎo)致各種并發(fā)癥出現(xiàn)[12]。大量水分的攝入，腎臟無法排出，蓄積在體內(nèi)易引發(fā)肺水腫、心力衰竭；也將導(dǎo)致透析時(shí)的超濾量增加，短時(shí)間快速脫水過多，外周有效血容量下降，易導(dǎo)致患者血液黏稠，容易發(fā)生血栓；且肌肉組織缺血缺氧的情況下，四肢血管發(fā)生代償性收縮，引起肌肉痙攣。口渴引起一系列的不適應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的重視。

4 MHD患者口渴的干預(yù)措施

4.1 藥物治療

通過使用匹羅卡品，興奮毒蕈堿受體發(fā)揮作用可增加唾液分泌緩解口腔干燥，透析患者應(yīng)用匹羅卡品8～12周，監(jiān)測(cè)患者唾液量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者口腔干燥明顯緩解。腎衰竭患者在接受維持性血液透析期間服用ACEI及ARB藥物后，唾液分泌量增加，MHD患者血中血管緊張素Ⅱ濃度較高，血管緊張素Ⅱ會(huì)刺激大腦口渴中樞，從而刺激唾液分泌。

在治療MHD并發(fā)癥的方案中，中醫(yī)藥也逐漸發(fā)揮其重要的作用，93.7%的患者認(rèn)為中醫(yī)藥能在一定程度上改善其癥狀。根據(jù)Meta分析結(jié)果顯示，中醫(yī)藥治療對(duì)改善唾液分泌、改善患者生活質(zhì)量具有較好的作用。

通過藥物干預(yù)雖簡(jiǎn)便有效，但藥物的代謝也是通過腎臟，存在發(fā)生不良反應(yīng)及副作用的可能，且長(zhǎng)期效果有待進(jìn)一步的觀察；中藥飲用，不排除患者在治療時(shí)存在攝入過多液體可能，且湯劑獲取方式較為麻煩，患者很難長(zhǎng)時(shí)間依從，所以該方式可能不利于透析間期體重的控制[13]。

4.2 非藥物治療

4.2.1 中醫(yī)外治

中醫(yī)外治技術(shù)具有安全有效、成本低廉、簡(jiǎn)便易學(xué)等特點(diǎn)，中醫(yī)臟腑學(xué)說、經(jīng)絡(luò)學(xué)說、中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)理論為基礎(chǔ)。越來越多的學(xué)者在藥物治療MHD患者口干的同時(shí)也對(duì)中醫(yī)外治技術(shù)進(jìn)行了挖掘和研究。耳穴按壓治療、耳穴聯(lián)合中藥、耳穴聯(lián)合針刺，足浴發(fā)汗、推拿按摩等方法干預(yù)后顯示口渴強(qiáng)度評(píng)分、靜息唾液流率變化、透析間期體重增加相對(duì)值均有所下降，一定程度上能改善MHD患者口渴的癥狀[14-15]。

4.2.2 口腔刺激

研究發(fā)現(xiàn)咀嚼口香糖或使用涼的（水果冰塊）、固體的、有味的（檸檬）食品通過更低的溫度及其更長(zhǎng)的口腔接觸時(shí)間會(huì)刺激唾液腺，反射性地引發(fā)的唾液分泌，增加唾液流量，從而明顯改善維持性血液透析患者的口干、口渴癥狀。

4.2.3 調(diào)整透析模式

采用低鈉透析模式時(shí)，鈉離子從血漿向透析液轉(zhuǎn)移，降低血清鈉濃度，從而可減輕患者口渴感[16-17]。

4.2.4 人工唾液替代

根據(jù)唾液的特性，研究者發(fā)明了人工唾液即唾液替代品，在原理上人工唾液可減輕口渴癥狀[18]。

4.2.5 唾液腺功能恢復(fù)

國(guó)外學(xué)者通過組織及基因工程治療，恢復(fù)唾液腺功能，以期改善口干、口渴。但該技術(shù)目前仍停留在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，尚缺乏足夠的證據(jù)證明其有效性。

4.2.6 心理護(hù)理

日常生活中自我管理及依從性差的患者，對(duì)其實(shí)施心理干預(yù)措施[19]，可有效緩解患者的不良情緒，提升自我控制飲水能力，透析間期體重增加量減少。

5 小結(jié)

口渴作為嚴(yán)重影響MHD患者生活質(zhì)量的常見并發(fā)癥之一，應(yīng)受到患者本人及醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注和高度重視。液體入量控制不佳將導(dǎo)致“口渴-飲水-并發(fā)癥-透析-口渴”的惡性循環(huán)。口腔局部刺激、藥物干預(yù)對(duì)口渴治療的效果已得到公認(rèn)，ACEI和毛果蕓香堿是控制血透患者口渴癥狀的有效藥物，可能存在毒副作用，或者療效不肯定等因素，并不能長(zhǎng)期有效、安全地控制或治療、改善患者臨床癥狀或生活質(zhì)量。中醫(yī)治療也顯示出明確效果，但這些方法多缺乏嚴(yán)格的臨床評(píng)價(jià)，且技術(shù)操作專業(yè)性強(qiáng)，患者耐受性、依從性較差。應(yīng)針對(duì)MHD患者口渴發(fā)生機(jī)制進(jìn)行干預(yù)的方法做進(jìn)一步研究，尋求簡(jiǎn)單、易學(xué)、無需藥物攝入的治療手段，可能是將來解決MHD患者口渴研究的方向。