Er:YAG 激光與Nd:YAG 激光輔助潔刮治和根面平整治療牙周炎的研究進展

孫艷，向學熔

（1.重慶醫科大學附屬口腔醫院牙周科，重慶 ；2.口腔疾病與生物醫學重慶市重點實驗室，重慶）

0 引言

牙周病作為我國患病率最高的口腔類疾病之一，以牙周炎最為常見，是引起成年人牙齒喪失的最主要原因。隨著我國進入老齡化社會，牙周炎將成為突出的保健問題。研究顯示，牙周炎與糖尿病[1]、慢性阻塞性肺疾病[2-3]、心血管疾病[4]如冠心病、動脈粥樣硬化等都具有顯著相關性，是威脅人類健康的第六大流行疾病[5-6]。

牙周炎是一種多因素的慢性炎癥性疾病，能夠引起牙周支持組織破壞，牙周附著喪失，牙槽骨吸收，牙槽骨高度降低，最后致使牙齒松動脫落[7]。菌斑作為牙周炎的始動因子，可以激活機體的炎癥免疫反應[8]，造成周圍組織破壞。牙周基礎治療是牙周序列治療的基礎和重點，包括菌斑控制、齦上潔治、齦下刮治和根面平整術（scaling and root planning, SRP）、藥物治療等。其中，SRP被認為是目前治療牙周炎的最重要的治療方法[9]，主要目的是清除菌斑牙結石，控制炎癥，促進牙周再附著，增加臨床附著水平。但僅靠機械治療具有明顯的局限性，手工刮治器無法有效清理深牙周袋底、狹小根分叉區、錯位的牙齒鄰面以及凹陷的根面等區域[10-11]，此外，SRP在清理牙結石時常不可避免的去除過多的牙骨質，形成較厚的玷污層，導致根面形態不規則，造成根面敏感和影響牙周組織的愈合。激光因其固有的殺菌抑菌作用和操作方便等優點在牙周治療中的應用日益受到重視，如摻釹釔鋁石榴石（Nd:YAG）激光和摻鉺釔鋁石榴石（Er:YAG）激光。

1 Nd:YAG 激光與Er:YAG 激光的工作原理

Nd:YAG激光為近紅外激光，波長為1064nm，可由光導纖維傳輸，以脈沖式間斷發射，具有良好的穿透性，不易被水吸收，可以使蛋白質凝固變性、壞死、汽化，從而達到殺滅細菌的作用[12]。同時激光的高能量可以使被照射區域的神經纖維末端凝固，毛細血管和毛細淋巴管封閉，起到局部止血止痛的作用[13-14]。

Er:YAG激光為固體脈沖激光，波長為2940nm，恰好位于水的最高吸收峰值，水分子吸收光子能量后蒸發，溫度和壓力快速增加，引起水滴的微爆炸，從而去除細小牙石[15]，細菌內液吸收激光能量后迅速汽化，破壞細菌壁[16]，同時減少細菌細胞壁的脂多糖，從而產生殺菌作用[17]。由于羥磷灰石的最大吸收波長是10000nm，Er：YAG激光穿透深度淺，同時不熔融組織，故對周圍組織的熱擴散轉移及熱損傷作用均較小。此外，激光處理后根面無玷污層形成，有利于牙齦成纖維細胞及牙周韌帶細胞的增殖和附著，促進牙周組織修復和再生[18]。

2 Nd:YAG 激光輔助SRP 治療牙周炎現狀

近年來國內外學者就Nd:YAG激光輔助SRP治療牙周炎的臨床療效和微生物影響進行了系列研究。在臨床效益上，Qadri等研究發現SRP聯合Nd:YAG激光治療較單純SRP組的療效更為明顯[19-20]，但Schwarz等認為Nd:YAG激光對牙周炎的治療作用微乎其微[21]，趙溪達等對Nd:YAG激光輔助SRP治療慢性牙周炎行meta分析表明其雖可明顯改善牙周探診深度（probing depth，PD），但對臨床附著喪失（attachment loss，AL）無明顯改變，短期治療效果并不明顯[22]。在微生物水平上，Martelli等對2683名牙周患者進行多中心回顧性研究發現，Nd:YAG激光輔助SRP可以持續有效的改善口腔微生物并消除牙周病原體，從而恢復長期的牙周健康[23]。有研究對17名牙周炎患者行常規SRP后，在其II度根分叉病變處輔以Nd:YAG激光照射，發現產黑色素細菌如牙齦卟啉單胞菌等數量明顯減少[24]。而何靜妮[25]、趙雪奎[26]等人發現Nd:YAG激光照射可明顯減少牙周袋內菌落數量，與前者研究結果較一致。Giannelli M等的研究則發現Nd:YAG激光在去除牙齦上皮組織內的細菌的同時不會造成上皮下結締組織損傷及微血管爆裂[27]。此外，有研究利用Nd:YAG激光照射人牙齦纖維母細胞，發現其可降低細胞中環氧化酶（COX2）基因的表達水平，從而抑制破骨細胞活性，促進牙周組織再生[28]。

由上可見，Nd:YAG激光輔助SRP治療牙周炎的臨床療效尚未得到統一結論，但其可明顯降低細菌尤其是產黑色素細菌菌落數量，殺菌效果較好。

3 Er:YAG 激光輔助SRP 治療牙周炎現狀

Er:YAG激光因熱損傷小，操作方便而廣泛應用于牙周炎的非手術基礎治療，但目前其臨床有效性尚未達成一致。ZenginCe-lik等對38例慢性牙周炎患者的隨機對照研究表明，Er:YAG激光輔助SRP可顯著減少牙周探診深度，增加臨床附著水平，盡管Er:YAG激光單獨或與SRP聯合應用對牙周致病源紅色復合體的去除在兩組間無統計學差異[29]。Xuan Zhou等對27例慢性牙周炎患者行隨機對照實驗發現Er:YAG激光輔助SRP在治療后3個月和6個月均有臨床效益，但差異無明顯統計學意義，可認為作用很小[30]。此外，李金煥等發現SRP、SRP+不同參數Er:YAG激光照射均可顯著降低牙周病牙的根面粗糙度，且激光輔助治療后的根面表面清潔、無玷污層，表層少量牙骨質消融，未見熔融、碳化[31]。Reza A等發現Er:YAG激光輔助使用SRP可減少根面粗糙度，有利于再附著[32]。有研究將30名牙周患者隨機分配到SRP和SPR+Er:YAG激光組，記錄其臨床參數，并采集齦溝液檢測IL-1β、腫瘤壞死因子-α 和總抗氧化狀態，收集齦下菌斑進行培養檢測10種牙周致病菌，結果發現兩組的臨床參數、微生物學變化以及TAS沒有顯著差異，但輔助使用激光可以明顯降低促炎因子水平[33]。

因此，盡管在硬組織處理上Er:YAG激光存在優勢，但在許多臨床研究結果中并沒有顯示出比SPR更多的臨床增益,并沒有足夠的證據支撐Er:YAG激光輔助治療牙周炎的優越性[34]，尚需要長期大規模的試驗來提供確切證據，以證實Er:YAG激光在牙周炎輔助治療中的有效性和安全性。

4 Nd:YAG 聯合Er:YAG 激光輔助SRP 治療牙周炎現狀

Nd:YAG激光和Er:YAG激光在治療牙周炎上各有側重點，Nd:YAG激光可明顯降低牙周炎患者牙周袋內的細菌水平，促進組織再生，Er:YAG激光可去除深袋內或根分叉處等刮治器難以到達區域的細小牙石。雖二者單獨聯合SRP治療牙周炎的療效尚有爭論，Nd:YAG激光的微生物增益與Er:YAG激光的硬組織處理聯合應用是否能達到一加一大于二的效果，已有國內學者開展隨機對照臨床研究。

鄭穎等將12例廣泛型侵襲性牙周炎者分為兩組，對照組行單純SRP，試驗組行SRP+Nd:YAG激光+Er:YAG激光，術后1、3個月試驗組PD、BI均低于對照組，證明Nd:YAG激光聯合Er:YAG激光輔助SRP治療廣泛型侵襲性牙周炎可取得較好療效，優于單純使用SRP者[35]。莊燕茹等對23例慢性牙周炎進行分口設計自身對照，雙激光聯合SRP組治療后 1、3、6 個月的 PD、AL、牙齦指數和菌斑指數明顯低于基礎組，且治療后激光組患牙出現福賽斯坦納帶減弱或消失，放線菌條帶增多的現象，證明口腔激光輔助治療慢性牙周炎療效顯著，能明顯改善患者 PD、AL、牙齦指數和菌斑指數，對福賽斯坦納菌有很好的殺菌作用[36]。目前國內最大樣本量的隨機對照研究共納入78例侵襲性牙周炎，共分為3組，分別為SRP、SRP+Er:YAG激光和SRP+Er:YAG激光+Nd:YAG激光，提示雙激光組與單激光和傳統基礎治療相比，在改善患者牙周附著水平和出血指數方面的效果更優，作用時間更長[37]。

此外，傳統齦下刮治去除齦下牙石時，會造成一定程度的牙本質暴露，導致術中、術后牙齒敏感和疼痛。刮治器在刮除袋內壁炎性肉芽組織及殘存袋內上皮時也會引起牙齦疼痛。而Nd:YAG 激光可迅速氣化牙本質小管內的水分并凝固管內蛋白質，使牙本質小管封閉或變窄，很大程度上緩解術中及術后的敏感。Nd:YAG激光還可改變神經細胞膜的通透性、干擾鈉泵發揮止痛效應[38]。經Er:YAG激光在齦下刮治和根面平整后進行Nd:YAG激光照射，能顯著降低患者疼痛。

5 小結

SRP是牙周炎最重要的非手術基礎治療方法，通過完善的SRP和后期患者自覺地牙周維護治療，常常可以有效控制輕度牙周炎。但對于中重度牙周炎，傳統的SRP則具有明顯的局限性，如不能有效殺滅袋內細菌，不能去除根分叉或深袋的菌斑牙結石，多次復診導致牙根面敏感等。因此激光輔助SRP體現出了明顯的優勢，為有效控制炎癥發展提供了一種新的治療方法。

Er:YAG激光聯合Nd:YAG激光輔助SRP治療慢性牙周炎，術后反應較輕，可明顯增加臨床附著水平，減少牙周探診深度，尤其是對重度牙周炎療效顯著。在行SRP之前，以Nd:YAG激光照射袋內，去除感染的上皮組織，殺滅細菌，促進附著，繼而行SRP，使用Er:YAG激光去除深袋內及根分叉處細小的牙結石，去除玷污層，最后輔以Nd:YAG激光促進附著，減少術后敏感及患者疼痛。

目前Er:YAG激光聯合Nd:YAG激光輔助SRP治療慢性牙周炎的文獻數量較少，缺少國外的研究，且質量較差，缺乏長期療效的追蹤觀察，具有明顯的局限性。尚需要更多更大樣本量的隨機對照研究，進一步證實當前結論，以期為臨床治療牙周炎，特別是中重度牙周炎提供新的治療思路。