利妥昔單抗在特發性膜性腎病中應用的研究進展

盧婉君，龔書豪，李 娟，王 纓

(南昌大學a.醫學部； b.第一附屬醫院腎內科，南昌 330006)

膜性腎病(membranous nephropathy,MN)是成人腎病綜合征的首要原因[1]，并且，我國MN的發病率，在近年來越來越高，甚至有趕超IgA腎病的趨勢[2]。1957年，醫學界發現MN患者的基底膜有IgG沉積后，經過一系列的動物實驗研究，提出“體內存在抗足細胞的自身抗體”的假說。50年來，許多研究者一直致力于致病性抗體的尋找，在2009年發現80%左右的特發性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)患者，體內存在M型磷脂酶A2受體(Phospholipase A2 receptor，抗PLA2R抗體)[3]，3%左右的患者存在1型血小板反應蛋白7A域(thrombospondin type 1 domain-containing 7A,抗THSD7A抗體)[4]，并觀察到這些抗體的滴度和疾病的嚴重程度密切相關，抗體水平的下降也和疾病的緩解相關。利妥昔單抗(Rituximab,RTX)是針對B細胞表面CD20抗原的單克隆抗體[5]，可以選擇性殺傷B細胞，減輕循環抗體的產生及機體免疫反應，進而達到治療IMN的目的。RTX首先被用來治療非霍奇金淋巴瘤[6]，近年來亦被應用于一些免疫介導的腎小球疾病，如難治性狼瘡性腎炎、局灶節段性腎小球腎炎、激素依賴的微小病變型腎病綜合征、IgG4相關性腎病、ANCA相關性血管炎等，本文主要對RTX在IMN中應用的研究進展作一綜述。

1 概述

CD20是表達于B淋巴細胞表面的非糖基化的特異性跨膜蛋白，是一種B細胞分化抗原，表達于除漿細胞(分泌免疫球蛋白的B細胞)外其他發育分化各階段的B細胞表面,特別在前體B細胞及成熟B細胞表面存在高表達，在造血干細胞、漿細胞和其他正常組織中不表達，可調節B細胞的增殖及分化[7]，在免疫系統和免疫炎癥反應中也扮演著重要的角色。

RTX是一種人鼠嵌合型單克隆抗體，由鼠抗CD20抗體的可變區Fab和人免疫球蛋白G1抗體恒定區Fc片段構成，特異性地與前體B細胞和成熟B細胞膜表面的CD20受體結合，可引起B細胞數量的削減[8-9]。

MN是原發性腎小球疾病中常見的疾病，約占原發性腎小球疾病的39.64%[10]，在MN患者中有1/3繼發于系統性疾病，如系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎、乙肝病毒感染，以及藥物、毒物、腫瘤、或環境因素等，還有近2/3患者并不存在上述潛在因素，這些被認為是IMN[11]。IMN是成人原發性腎病綜合征的常見原因之一[12]，是導致成年人(尤其是60歲以上中老年人)原發性腎病綜合征常見的病理類型[13-15]。盡管約35%IMN患者可獲得完全或部分緩解，但40%患者在發病后約10年后進展為終末期腎病(end-tage renal disease,ESRD)[16-18]。目前IMN的治療方案主要包括糖皮質激素、烷化劑、鈣調磷酸酶抑制劑和霉酚酸酯等。雖然這些治療藥物可以部分成功地減少蛋白尿，但其應用也有顯著的不良反應和較高的復發率[19-20]。

因此，一直以來都希望找到一種既安全又能有效地治療IMN的藥物。在20世紀90年代，針對B細胞上的特異性CD20抗原抗體的出現，提供了一種新的靶向治療，能夠快速持久地削減和消耗外周和組織的B淋巴細胞。2009年腎組織PLA2R抗體被發現,證實其是IMN的特異性靶抗原，且IMN是由于體內產生的自身抗PLA2R抗體與足細胞PLA2R靶抗原特異性結合，激活補體并形成膜攻擊復合物C5b-9，從而造成足細胞損傷[3]。抗THSD7A抗體是近年來認識的另一種足細胞自身抗原，MN患者的血清中存在針對THSD7A抗體而非PLA2R的抗體，并且認為其是MN的第二個靶抗原[21]。這些觀點都為RTX治療IMN打下堅實基礎。

2 作用機制

CD20是表達在前體B細胞和B細胞表面的一種分化抗原。RTX是針對B細胞表面CD20的人鼠嵌合型單克隆抗體，RTX與CD20抗原特異性地結合，從而抑制免疫復合物的形成[22]。在IMN中，其機制主要是通過3種途徑來削減B細胞水平、阻斷抗體的產生而發揮其作用:抗體依賴性細胞介導的細胞毒作用、補體依賴的細胞毒作用以及直接誘導B淋巴細胞的凋亡。1)抗體依賴性細胞介導的細胞毒性反應，具有殺傷性的細胞如巨噬細胞、自然殺傷細胞、單核細胞通過其表達的Fc受體識別包被于靶抗原上的抗體Fc段，直接殺死B淋巴細胞；2)補體依賴的細胞毒性反應，RTX與CD20抗原結合并與補體Clq結合，形成復合物而激活補體經典途徑，對CD20+B淋巴細胞發揮裂解作用；3)直接誘導B淋巴細胞的凋亡[23]。RTX與CD20特異性的抗原結合后，通過啟動Caspase-3介導的信號轉導誘導B細胞凋亡。有研究[24]報道，酸性鞘磷脂酶樣磷酸二酯酶3b(Acid sphingomyelinase like phosphodiesterase3b，SMPDL3b)表達水平決定了腎小球足細胞的損傷表型。RAVANI等[25]報道，RTX能識別足細胞表達的SMPDL3b，通過與其側鏈氨基酸結合，從而保護足細胞，減少蛋白尿。而該研究中未發現RTX帶來的抗體、補體介導的足細胞毒作用，表明此機制是獨立于CD20+B淋巴細胞之外的反應。并且RTX還能結合Th17細胞表達的酸性鞘磷脂酶(acid sphingomyelinase，ASMASE)，通過跨膜信號轉導通路抑制Th17釋放炎性因子，降低炎癥反應對足細胞的損傷，保護足細胞，減少蛋白尿[26]。

3 治療方案

目前,國外RTX已用于難治性狼瘡性腎炎、局灶節段性腎小球腎炎、激素依賴的微小病變型腎病綜合征、IgG4相關性腎病、ANCA相關性血管炎、IMN等腎臟病的治療，在我國RTX用于治療IMN尚未具備充足的臨床經驗，相關研究大多也僅限于個案報道。全球腎病預后組織(KDIGO)指南[27]建議,只有當表現為NS的IMN患者存在以下情況時才開始予以免疫抑制治療:1)至少經過6個月的降尿蛋白治療，但尿蛋白仍持續大于4 g·L-1或者維持在高于基線水平50%以上，且無下降趨勢；2)存在腎病綜合征相關的嚴重、致殘、或者威脅生命的臨床癥狀；3)6～12個月內血清肌酐升高≥30%，但估算腎小球濾過率(e-GFR)不低于25～30 mL·min-1·1.73 m-2，且上述改變非腎病綜合征并發癥所致。直到2012年RTX才被列入KDIGO指南，目前RTX治療IMN的使用也只參照非霍奇金淋巴細胞瘤的臨床方案[28]。RTX治療IMN的常用方案:1)375 mg·m-2(400～500 mg·次-1)，靜脈輸液，每周1次，連續4次；2)1 g·次-1，靜脈輸液，第1天和第15天，共2次；3)RTX聯合小劑量免疫抑制劑(烷化劑、CNI)。FERVENZA等[29]對兩種方案進行比較認為，在IMN患者中，方案1)與方案2)的療效相同，方案1)是國內目前最常用的方案。

4 臨床應用

REMUZZI等[30]首次將RTX應用于IMN的治療，納入經過6個月的ACEI或ARB類藥物治療后未緩解的8例IMN患者，RTX(375 mg·m-2，每周1次，共4周)治療4周與20周后比較發現，24 h 蛋白尿從基線8.6 g分別下降至3.8 g和3.7 g。血漿白蛋白較基線值升高31%，2例獲得完全緩解，3例獲得部分緩解，剩余3例尿蛋白分別較前減少74%，44%。所有患者腎功能都較平穩，使用過程中也未見不良反應事件發生。DAHAN等[31]也進行了一項RTX治療IMN的RCT研究，該研究納入80例經腎活檢診斷為IMN并經過6個月非免疫抑制性抗蛋白尿治療(non-immunosuppressive antiproteinuric treatment，NIAT)的患者，患者平均年齡為56歲(年齡范圍為42～64歲)，其中3例患者不接受此次治療分析，最后入選77例患者，男性占69.3%，女性占26.95%，其中受試者蛋白尿>4 g·d-1，血漿白蛋白水平<30 g·L-1,受試者隨機分為NIAT聯合RTX組(R-NIAT組)(39例)(375 mg·m-2，每周1次靜脈注射)和單獨NIAT組(38例)，2組患者隨訪時間平均為17個月，第6個月時，R-NIAT組有13例患者達到緩解，單獨NIAT組中僅有8例患者達到緩解，R-NIAT組和單獨NIAT組PLA2R抗體滴度下降的病例數分別為13/26和3/25，并且R-NIAT組中PLA2R抗體滴度下降程度也較NIAT單一用藥組顯著(P<0.01)；2組患者中各有8例患者出現嚴重的不良反應。在6個月之后的隨訪觀察階段，更換治療方案后的緩解率在R-NIAT組和單獨NIAT組分別是24/37和13/38。

在2015年，RTX治療MN的第一個多中心隨機對照試驗[32]的方案發表于《Nephron》雜志，MENTOR實驗是一項開放標簽、隨機對照實驗，在IMN患者中比較RTX(第1天和第15天時1 g靜脈輸液，隨后在第6個月時重新治療)和環孢素(3.5～5 mg·kg-1·d-1,治療12個月)在誘導緩解和維持緩解方面的有效性及安全性。治療有效性通過24個月時的緩解狀態(基線蛋白尿水平變化)來評估。研究在2017年9月已經結束，其結果有待公布。同時另一大規模隨機對照研究[33]也已經完成，該實驗評價了他克莫司聯合RTX對比激素聯合環磷酰胺在IMN中的療效，該方案中RTX僅在他克莫司治療6個月時應用單一劑量1 g(他克莫司初始劑量0.05 mg·kg-1·d-1，調整直至血藥濃度達到5～7 ng·mL-1持續6個月，在開始他克莫司劑量遞減前的第180天用單一劑量的RTX1g靜脈注射)，隨訪2年，觀察緩解率、復發率、腎功能維持率和不良反應。

5 監測指標及預測療效

在應用RTX治療IMN的過程中，監測哪些臨床指標有助于預測療效、預后以及治療方案的調整，這應該是腎內科醫師最為關心的問題。上述研究中對蛋白尿、血漿白蛋白、抗PLA2R抗體滴度、CD19+B細胞計數等指標進行監測和研究。2011年北京大學第一醫院[34]應用RTX治療兒童IMN患者1例，RTX治療3周后24 h尿蛋白由原來2.15 g 降至0.69 g，隨訪1年后尿蛋白持續為陰性。RUGGENENTI等[35]在IMN治療18例MN患者2年的過程中，監測了所有患者的24 h尿蛋白定量值，結果顯示尿蛋白水平隨時間的延長逐漸減少。雖然尿蛋白的降低可作為臨床上病情緩解的依據，但是卻不能充分反映疾病的活動程度。STAHL等[36]報道1例腎移植后復發的MN患者，在移植前以及移植后均在患者血清中檢測到抗PLA2R抗體。此后，在IMN治療后，抗PLA2R抗體水平逐漸下降，提示抗PLA2R抗體滴度可監測IMN活動性，并有助于預測療效、預后及病情復發。有研究[37]報道，抗PLA2R抗體滴度低及IMN治療6個月后抗體轉陰，是預測MN病情緩解的指標。CRAVEDI等[38]研究顯示，RTX治療IMN 1個月時CD19+B細胞完全被清除，3個月時CD19+B細胞開始恢復，在6個月時大多數患者的CD19+B細胞計數仍較低。因此，CD19+B細胞也不失為監測IMN病情緩解的另一指標。

6 不良反應

RTX治療IMN的不良反應主要為過敏反應，常見為首次輸液后出現喉部癢、鼻充血、顏面潮紅、皮疹等癥狀[29]，通常只發生在首次輸液時，中斷輸液后可自行恢復，也可在輸液前使用氫化可的松等加以避免[33]。報道的罕見不良反應包括感染、腫瘤進行性多灶性白質腦病以及心血管方面疾病[39]，CHEONG等[40]首次報道使用RTX后導致的IMN誘導相關的血清病。盡管RTX與不良反應的因果關系還沒有確定，但由于大多數研究樣本量較小，因此仍需要警惕這些不良事件的發生。

7 結語與展望

目前研究中應用RTX治療IMN的緩解率高，已成為IMN的一種新治療方案選擇，特別是經過糖皮質激素和其他免疫抑制劑治療后無緩解或者緩解后復發患者，但是過往已有研究樣本量小，尚需大樣本RCT實驗結果進行支持，同時IMN治療安全性及有效性優于其他免疫抑制劑證據也尚不夠十分充足，單獨用IMN是否能使患者獲益需要大樣本、長隨訪期、雙盲、隨機、臨床試驗來進一步評估，期待MENTOR和STARMEN這兩項研究結果的發表，為IMN患者帶來福音。