肩胛骨骨折診療進展

汪信德，董林，王志勇，魏國俊，鄧昶，田繼東，李輝明，安杰，湯昊

（1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州；2.甘肅省中醫院，甘肅 蘭州）

肩胛骨骨折一般由高能量損傷所致，約占全身骨折發病率的1%[1]，近年來，隨著交通運輸業及工業的發達，其發病率呈逐年增高趨勢[2],因其解剖的復雜性，且通常合并于其他部位損傷（發生率達90%-95%），在早期臨床診治中漏診率較高，一直是困擾骨科醫師的棘手問題[3]。同時在該病治療方式的選擇上，目前尚存分歧，而治療方式選擇不當或盲目擴大手術適應癥將會導致功能受限等嚴重并發癥。基于此，本文通過查閱近年來國內外相關文獻，結合自身臨床體悟，從肩胛骨骨折的診斷分型、治療方式選擇、手術適應癥及入路選擇等方面對肩胛骨骨折的診療進展做一綜述，以期為臨床一線骨科醫師提供一定參考。

1 肩胛骨骨折診斷

一般發生高能量創傷、高處跌落或直接擊打等容易導致肩胛骨骨折，影像學檢查對于肩胛骨骨折分型診斷尤為必要，常規拍攝肩關節正位、側位、腋位及喙突正位X線片。肩部CT平掃+三維重建技術對于進一步明確診斷及肩胛骨骨折術前評估具有較高應用價值[4]。

2 分型

肩胛骨形態結構不規則、較復雜，尚缺乏公認較完善的骨折分型系統，臨床多按解剖部位進行分類。目前臨床常用Miller分型[5]，其分為Ⅰ-A型：肩峰骨折，Ⅰ-B型：肩峰基地或肩胛崗骨折，Ⅰ-C型：喙突骨折；Ⅱ-A型：肩胛頸骨折，骨折線位于肩峰至肩胛崗基底外緣，Ⅱ-B型：肩胛頸橫斷骨折，骨折線延伸至肩峰基底部或肩胛崗；Ⅲ型：肩盂關節內骨折；Ⅳ型：肩胛骨體部骨折。OTA骨折分類委員會于2012年第4次修訂的AO/OTA分型[6]，主要依據肩胛骨解剖學位置將肩胛骨骨折分為A型肩胛盂骨折、B型肩胛骨突起部骨折和C型肩胛骨體部骨折等3類，其臨床價值有待進一步臨床研究。此外，常用分型還包括Hardegger分型[7]、Zdravkovic-Damholt分型[8]、Kuhn分型[9]、Ogawa分型[10-11]等。

肩胛盂骨折因其涉及關節面，常需進一步評估，臨床多采用Ideberg分型[12]，該分型對手術入路及內固定選擇具有重要價值。經Goss學者補充后根據骨折及移位方向分為6型[13]：Ⅰ型：關節盂邊緣撕脫骨折；Ⅱa型：骨折線通過關節盂下部的橫行骨折；Ⅱb型：骨折線通過關節盂下部的斜行骨折；Ⅲ型：骨折線通過關節盂上半部位的斜行骨折，往往合并肩鎖關節損傷；Ⅳ型：骨折線通過肩胛骨內側邊緣的橫行骨折；Ⅴ型：型骨折合并關節盂下部骨折；Ⅵ型：關節盂的粉碎性骨折。

3 治療

3.1 非手術治療

對于移位較小的肩胛骨骨折，特別是未累及關節盂的骨折可采用保守治療，有學者[14]認為肩胛骨突起部位的骨折，采用非手術治療，即骨折早期予以三角巾懸吊3-4周，后期功能鍛煉，再配合中醫三期辨證治療，大部分可獲得滿意效果，但因保守治療周期較長、病人痛苦大，且后期肩部疼痛、外展受限，后遺癥較重。

3.2 手術治療

肩胛骨骨折手術治療應用相對較少，約10%的病例實施手術[15]。近年來，隨著醫學技術的迅速發展，臨床中對肩胛骨骨折各方面認識不斷深入，越來越多臨床工作者將手術治療視為一種較積極的治療方式，優先選擇術式以幫助患者更好獲得功能恢復，更快回到工作崗位，患者滿意度及生活質量得到較大提升[16]。隨著數字化技術的發展，3D打印技術的出現為該病的診療帶來了新突破。術者通過對骨折部位的三維模型打印，在術前及時了解骨折情況和損傷程度，有利于對骨折部位進行精準診斷及分型，而基于此擬定的個性化、精確化手術方案，將有效縮短手術時間，減少手術切口及創傷手術，極大地提升手術安全性[17]。

3.2.1 手術適應癥

目前對于肩胛骨骨折絕對手術適應癥，醫家眾說紛紜，尚無統一標準。筆者基于國內外最新文獻并結合自身多年臨床體悟，將該病手術指針概括如下：（1）肩胛骨突起部骨折，包括肩峰、喙突級肩胛崗，骨折塊移位>5～8mm；（2）肩胛體骨折，骨折塊移位>10mm，或盂極角<20°（關節盂上下唇連線和關節盂上唇于肩胛下角連線之間的夾角為盂極角，GPA，其正常范圍為30°～45°）；（3）關節盂骨折，骨折移位>5mm、或骨折累及關節盂前緣1/4或后緣1/3，或關節面臺階≥2mm；（4）伴有臂叢、血管及肩袖損傷，SSSC損傷。

3.2.2 手術入路

Judet入路：切口從肩峰基點開始沿肩胛岡下緣，直到肩胛骨內側緣轉向肩胛下角，呈倒“L”弧形，此入路術野暴露充分，可較好地顯露肩胛骨外側緣及頸部、體部、肩峰基底部及盂緣后方，乃治療肩胛骨骨折標準手術入路，適用于肩胛骨體部、肩胛崗、盂窩及肩胛頸骨折[18]，多被用于合并復雜肩盂骨折骨折。但該切口太偏向內側，手術顯露創傷大，術中出血多，多數有手術適應證的肩胛骨骨折并不需要過于廣泛的暴露。此外選擇該入路時應注意避免損傷肩胛上神經、腋神經及旋肩胛血管。

改良的Judet入路：該入路皮膚切口同Judet入路，于崗下肌和小圓肌間隙進入，無需將肩胛下肌從崗下窩剝離，除具有傳統Judet入路諸多優點外，還具有術中創傷小、術后并發癥少、疼痛輕、神經損傷風險小等優勢[19]。

前方入路(三角肌胸大肌入路)：此入路切口起自喙突，沿三角肌胸大肌間溝切開，能充分顯露喙突、肩關節前方、盂緣前部,但此入路在肩胛骨骨折應用較局限，只適用于肩胛骨前方骨折。術中應避免頭靜脈的損傷，分離喙肱肌和肱二頭肌短頭聯合腱表面筋膜時，應在喙肱肌外側緣進行，以避免損傷從喙肱肌內側緣進入肌肉的肌皮神經。

外側緣入路：切口于肩峰后緣沿肩胛骨外側緣走行，該入路可清晰暴露肩胛骨頸部、肩胛岡及肩胛體，可任意向兩邊延長，操作方便，顯露清楚，尤其是顯露肩胛骨頸肩峰基底部更是比較充分，且對三角肌損傷小，不易損傷血管神經。但是因其完全居于肩胛骨外側，不利于充分顯露和復位內側的骨折。汪衛忠等[20]認為外側直切口, 更適用于肩胛盂后緣、肩胛骨體部外側骨折的手術。

前后聯合入路：常選擇前方入路聯合改良的Judet入路，鞠金勇等認為前后聯合入路治療MillerⅢ型肩胛骨骨折可取得良好的效果[21]。該入路常用于浮肩損傷或伴有SSSC損傷的患者。

后側微創入路：賀強等[22]提出：在改良Judet入路基礎上，根據骨折部位選取有限切口，無需大范圍游離筋膜皮瓣，盡可能少的剝離術區肌肉，對肩胛骨移位性骨折可取得良好臨床效果。李仁斌等[23]認為后側微創入路只適用于相對簡單的肩胛體和肩胛頸骨折，對于同時伴有喙突骨折，前方、上方關節盂骨折及骨折超過4周，復位困難者，不適合用該切口。陳長青[24]等認為：肩胛骨骨折斷端經過肩胛骨腋緣和脊柱緣，并且傷后在1周內者適宜用微創入路。

手術入路選擇時應根據骨折部位及類型選擇相應入路，筆者總結得出喙突、關節盂緣前部骨折可選用前側入路；肩胛頸、肩峰基底部、肩胛體外側緣骨折可選用外側緣入路；簡單的肩胛體、肩胛頸及肩胛崗骨折可選用后側微創入路；對于較復雜的體部、肩胛崗、盂窩、肩胛頸骨折及復雜肩盂骨折均可選用改良Judet入路；而對于骨折粉碎嚴重，伴有浮肩及SSSC損傷的患者則選用前后聯合入路。在選擇手術入路時，應盡可能減少局部組織損傷，選用創傷較小入路進行手術。

4 固定裝置

由于肩胛骨形狀不規則，目前尚無肩胛骨解剖鋼板。對于單純肩胛盂骨折，可采用拉力螺釘固定；肩胛骨體部、肩胛頸部及肩胛崗部骨折，最常選擇的內固定裝置為重建接骨板，張軍等[25]指出，重建接骨板治療肩胛骨頸部及體部骨折可達到良好復位。重建鋼板是目前臨床應用最廣泛的內固定物，術中可根據骨折類型進行適當塑形；若骨折為粉碎性，可采用鎖定重建接骨板，按照骨面形狀進行折彎，于骨面相符，其可提供堅強固定和角穩定性，鋼板于骨面接觸少，可減低鋼板對血運的影響。陸繼鵬等[26]研究認為，復雜肩胛骨骨折可采用橋接系統內固定治療，其具有固定位置相對靈活，可形成多維立體固定的優點，能有效保護骨折端血供，確實控制骨折端旋轉和防止螺釘拔出，實現對骨折端的牢固固定并維持內固定的穩定性。

綜上所述，肩胛骨骨折多由高能量損傷所致，其發病率逐年增加。目前，肩胛骨骨折仍缺少系統分型方法，CT+三維重建對肩胛骨骨折診療具有指導意義。在該病治療方面，大部分肩胛骨骨折保守治療均可獲得滿意效果，而對于少部分特殊復雜類型骨折，則應準確把握手術適應癥，并根據骨折類型選擇合適入路及內固定裝置，恢復期加強功能鍛煉。相信，隨著診斷技術及材料工程領域的快速發展及對該病研究的不斷深入，新技術、新材料必將不斷涌現！