髕骨骨折治療內固定物的應用及治療現狀

楊友銀，倪衛東

（重慶醫科大學附屬第一醫院骨科，重慶 ）

1 髕骨骨折

髕骨是全身最大的籽骨，是伸膝裝置的一部分。有協助維持膝關節穩定，加大股四頭肌力矩，增強其機械效[1]。髕骨骨折是生活中相對較多的骨折之一，骨折原因多為外傷所導致的，且中輕年男性患病的幾率較高。髕骨骨折的常見癥狀為膝關節活動不便、髕骨局部腫脹，常伴有膝部皮膚擦傷和皮下淤斑等[2]。髕骨骨折治療的基本方向是恢復關節面平整，牢固固定以及鍛煉一些功能，恢復伸膝的正常活動，最大限度地恢復膝關節功能，防止引發關節炎。目前我國治療方法多為手術治療[3]。傳統髕骨骨折的手術治療，一般采用切開復位克氏針張力帶內固定，但該手術創傷較大、復位不精確、術后恢復較慢，導致關節恢復較差。隨著關節鏡微創技術發展，髕骨骨折的治療中逐漸引入微創理，關節鏡下微創克氏針張力帶內固定術式具有創傷較小、患者術后恢復較快、關節面復位精確、遠期可減少關節僵硬和創傷性關節炎的發生等優勢[4]。由于髕骨骨折患者術后下肢需制動數周，因此常出現肌肉萎縮，膝關節痙攣、僵硬、疼痛、等行動障礙，嚴重影響患者的術后生活。為了改善患者的生活質量術后的康復訓練非常重要。目前，活動膝關節、收縮股四頭肌、訓練肌肉力量是臨床常用的康復鍛煉方法[5]。其中，傳統肌肉力量訓練指由治療師施加合適的阻力，患者以不同的力量收縮肌肉進行阻力對抗，該方法不僅能夠有效促進新生細胞合成及組織功能恢復，還可以而增加關節活動范圍，對患者的恢復有很大的幫助[6]。

2 內固定物

臨床中，髕骨骨折的常規方法為內固定治療，其主要目的為修復關節面形狀和平整度，避免創傷性關節炎等，理想的內固定應是在對患者的傷害最小的前提下保證其堅硬度、并做到操作簡單、減少并發癥等優點[7]。目前常用的內固定方法有以下幾種:

2.1 鋼絲環扎固定

鋼絲環扎固定適用的癥狀為髕骨的粉碎性骨折，其主要原理是用鋼絲穿過髕骨并包繞于整個髕骨周圍進行環扎或固定[8]。鋼絲環扎固定術能夠使骨折部位有效的復位。但是該方法的固定作用不理想，應用范圍也相應較小，并且在治療后需石膏固定，術后不能不能進行康復鍛煉，增加了關節炎的發病率。雖然鋼絲環扎固定術會存在一定的缺點，但其治療效果仍舊較佳，臨床療效較好。使其成為治療粉碎性髕骨骨折的主要方法之一[9]。

2.2 張力帶固定

2.2.1 克氏針鋼絲張力帶固定

治療髕骨骨折的常用張力帶固定方法是克氏針鋼絲張力帶固定，但其不具備廣泛性，常用于治療粉碎不嚴重的骨折、骨折塊較大的粉碎骨折等患者[10]。該種固定方法的作用較顯著，固定能力強，絕大多數情況下不需要外力輔助固定，例如:石膏外固定等，可以較快的恢復活動，有利于關節功能的早期康復，減少相關并發癥的發生幾率。但克氏針鋼絲張力帶固定的術中操作比較復雜，克氏針入骨過程較為復雜，需有一定經驗的醫師才可進行操作，且克氏針易出現后續問題[11]。臨床結果表明，克氏針鋼絲張力帶固定在臨床治療效果較好，雖然克氏針操作較復雜，但術中失敗率較低，其他，克氏針相關問題發生概率也較低，總體來看，克氏針鋼絲張力帶固定的治療方法相對尚佳，臨床應用率較高[12]。

2.2.2 微創克氏針張力帶內固定

近年來，隨著醫療行業的不斷發展，微創模式也在不斷興起，同時將克氏針與微創技術相結合，開創了治療的新方法，因此，對于粉碎不嚴重的骨折、骨折塊較大的骨折等患者來說，誕生一項新的關節鏡下經皮穿刺張力帶內固定的治療措施。關節鏡技術是近年來逐漸興起的一種微創技術，術者能夠在直視條件下進行操作[13-14]。該種微創技術不僅能夠減少對組織的損傷，出血量較少，減小了對髕骨血供系統造成二次醫源性破壞的可能性，并且還能顯著提高關節內骨折復位的精確性，在關節鏡下更容易探查骨折端軟骨損傷情況，清除剝脫或游離的關節軟骨，從而減少關節面不平整情況的發生[15]。同時還具備手術切口小、無需打開髕骨關節腔、無需反復透視、保持了關節腔的封閉狀態，使術后可能出現的相關并發癥的概率降到最低[16]。臨床對比研究結果顯示，微創克氏針張力帶內固定與傳統克氏針鋼絲張力帶固定相比較，前者的治療方法具有較好的的臨床療效，微創方法將解剖復位、堅強內固定和微創技術完美結合，不僅達到良好的治療效果，還減小了感染關節炎的可能性，使患者更加滿意，加快患者術后膝關節功能恢復，減輕患者術后痛苦，更有利于髕骨骨折的愈合，是治療橫形髕骨骨折較為理想的方法[17]。

2.2.3 鋼絲環扎加“8”字鋼絲張力帶固定

鋼絲環扎加“8”字鋼絲張力帶固定方法是在張力帶固定的基礎上結合環扎固定，治療髕骨骨折的常用方法，鋼絲環扎加“8”字鋼絲張力帶固定方法的承力點是股四頭肌腱和髕腱，術后愈合較快，不易發生骨質疏松。鋼絲張力帶可聚攏骨折片并維持復位，接解除了克氏針張力帶固定碎片間的穿針困難[18]。但鋼絲抗彎性能差于克氏針。

2.2.4 中空螺釘加鋼絲張力帶固定

隨著材料科技的發展，中空螺釘加鋼絲張力帶固定的優點逐漸被人們發現。Carpenter JE等最先通過在尸體膝關節標本上的測試，證實了中空螺釘加鋼絲張力帶固定作用明顯優于克氏針鋼絲固定[19]。有學者研究指出，中空拉力螺釘加鋼絲張力帶固定會達到最大的強度。中空螺釘的優點是有更高的抗彎強度，而克氏針并不具備。使用中空螺釘加鋼絲張力帶固定的患者，能夠在骨折痊愈前進行行動。但其并不能于髕骨的粉碎性骨折[20]。

2.3 鎳鈦一聚髕器固定

依據生物力學，利用其產生的回彈力，產生了持續的向心壓應力。產生的壓應力足以與肌肉收縮產生的張應力相抵消，且產生的向心壓應力大于肌肉收縮產生的張應力而多出的的部分壓應力正好維持骨折復位和生長愈合[21]。鎳鈦一聚髕器固定的方法，具有復位準確、手術創傷小、固定性強、操作簡單等顯著優點。患者使用該固定方法恢復較快并可以盡快進行恢復訓練，能夠有效的防止因術后運動量過小導致膝關節出現并發癥等，延緩康復時間，還具有方便取除等優點[22-23]。使用聚髕器應注意:聚髕器要選擇適合的插入髕底的，不能過大和過小，還要牢固固定骨折和產生張力帶的。其缺點是:當骨折愈合后，需要取出，手術傷口較大。

2.4 可吸收材料治療髕骨骨折

金屬張力帶技術被認為是較為理想的內固定方法，缺點是會使患者肌體產生不適感，且取出內固定物時需2次手術。近年來，用生物降解性聚酯形成的帶有可吸收張力的捆扎線來帶代替金屬張力帶治療臨床的髕骨骨折，也取得了良好效果[24]。許多臨床研究證實，生物降解性聚酯形成的帶有可吸收張力帶具有和金屬張力帶相同的效果，足以用于髕骨骨折的固定。而且，生物可吸收捆扎線及棒具有良好組織相容性，無毒性反應，其體內降解符合生理過程，對骨組織生長無不良影響[25]。還能夠進行早期的功能鍛煉，不僅能使骨塊的穩定性進一步加固，還能促進骨折愈合、恢復關節活動，減緩疼痛，改善功能障礙，促進膝關節功能恢復[26]。

3 總結與展望

髕骨骨折作為人們生活中較為常見的骨折之一，臨床上多以手術作為主要的治療方法，手術種類也較多，為了減少術后并發癥，需要使用適合的內固定方法[27]。目前常用的內固定方法有以下幾種:鋼絲環扎固定、張力帶固定、克氏針鋼絲張力帶固定、微創克氏針張力帶內固定、鋼絲環扎加“8”字鋼絲張力帶固定、中空螺釘加鋼絲張力帶固定、鎳鈦一聚髕器固定、可吸收材料治療髕骨骨折等，治療的核心是使關節面恢復平整并讓其復位、從而恢復髕骨的解剖形態，防止引發感染關節炎等[28]。

現今，治療髕骨骨折的方法眾多，臨床上醫生需要根據病人的情況使用合理的治療方法，為了讓患者手術后恢復的更快更好，需要選擇合理的內固定方式。若方法選擇不合理，容易發生固定后產生不穩定再次發生位移，從而導致內固定失效。同時，在患者的救治過程中，骨折復位的情況也不可忽視，骨折復位的不好，會直接導致內固定材料受到遠超其適應范圍的各種應力，無論選擇何種內固定方法都不可避免，這種現象會直接導致內固定提前失效，增加危險性[29]。患者在經過內固定的手術治療后，為了讓患者更快更好的恢復，患者還需要進行術后的康復功能鍛煉。如果術后的恢復訓練不當，會造成恢復不佳從而導致骨折愈合未達到預期效果，有些患者還可能造成二次外傷。綜上所述，髕骨骨折內固定方法雖然很多，但均存在一定的缺點，臨床上需要結合患者的自身情況選擇合適的治療方案。