桂枝茯苓丸治療女性脫發癥驗案舉隅

余治君，何潭清，張鐸，王渝鑫，王璐明

（天津中醫藥大學，天津）

1 案一

石某，女性，41歲。主訴：脫發3年余。患者既往體健，近3年因工作勞累出現頭發干枯易斷，發量稀疏，面部發紅，眼睛干澀，下肢皮膚干癢，記憶力可。納可，寐差，疲乏，二便調。月經后期，量正常，色暗，白帶不多。舌邊有瘀斑，脈弦澀。西醫診斷：脂溢性脫發。中醫診斷：脫發癥-血瘀夾熱。治法：化瘀清熱，養血安神。予：桂枝茯苓丸合酸棗仁湯加減。方藥：桂枝15g，茯苓30g，赤芍 12g，桃仁 10g，丹皮 15g，黃精 30g，川斷 15g，刺蒺藜 15g，川芎12g，知母 10g，炙甘草 10g，酸棗仁 30g，何首烏 15g，菟絲子 15g，生地20g，生龍牡各30g。7劑，水煎服，日一劑，早晚分服。二診：患者訴脫發明顯減輕，疲乏減輕，眼睛干澀、下肢皮膚干癢好轉，寐欠安。繼服上方14劑后，囑其勞逸適度，起居有常，少食辛辣。停藥后隨診月余，患者訴脫發明顯好轉，疲乏明顯改善，寐可。

按語：脫發病因多與肝腎虧虛、血虛不榮、瘀血阻絡、血熱生風、濕熱內蘊等密切相關。患者勞逸失調，耗傷心血，心神失養，久病入血，脈絡不通，上不榮于頭目，外不榮于肌膚，故夜寐欠安，發失所養，目睛干澀，下肢皮膚干癢；血瘀日久，瘀熱上蒸頭面，致面部發紅。瘀阻胞宮則月經后期，且經色暗紅；結合舌邊有瘀斑，脈弦澀，故辨證屬血瘀夾熱型。中醫認為女子以血為本, 且發為血之余，清代王清任在《醫林改錯》中講到“無病脫發，亦是血瘀”，故女性脫發癥常從血論治。方用桂枝茯苓丸，加刺蒺藜祛風活血以增其功。合酸棗仁湯養血安神以助眠，加龍骨、牡蠣平肝潛陽、重鎮安神，加黃精補氣養陰，川斷調和血脈，何首烏、菟絲子補腎益精烏發。患者稍有熱象，添生地養陰清熱。諸藥合力化瘀清熱，養血安神。二診患者諸證減輕，停藥后隨診，患者訴脫發明顯好轉，疲乏明顯改善，寐可。辨證準確、用藥得當，故效亦著。

2 案二

石某，女性，28歲。主訴：脫發5年，產后加重伴疲乏半年。患者訴脫發5年余，半年前產后兩鬢部位脫發明顯加重，伴疲乏頭暈，時有烘熱汗出，眼干，咽干，口唇皸裂，晨起口苦，寐差，喜溫食，遇涼腹痛腹瀉明顯，5-6次/日，小便黃。平時情緒急躁，面色發紅，易上火，記憶力下降，雙下肢皮膚干癢。月經量可色暗，有血塊，白帶量多質黏。舌淡苔白膩滿舌，雙脈弦澀，沉取偏弱。查體：形體肥胖，雙側腋下、大腿根部有色素沉著，雙側三陰交、血海穴有壓痛。西醫診斷：脂溢性脫發。中醫診斷：脫發癥-瘀血阻滯兼寒熱錯雜。予桂枝茯苓丸合升降散加味，以活血化瘀，調暢氣機。方藥：桂枝 15g，茯苓 30g，白芍 20g，桃仁 10g，丹皮 15g，丹參 10g，砂仁 10g，芡實 20g，蟬衣 10g，僵蠶 10g，姜黃 10g，刺蒺藜 15g，葛根30g，澤瀉 12g，川斷 15g，白術 12g，郁金 10g，白扁豆 20g，女貞子15g，墨旱蓮15g。7劑，水煎服，日一劑，早晚分服。二診：患者脫發稍減輕，疲乏頭暈、面紅口干較前減輕，寐欠安，大便次數減少，1-2次/日。予原方去女貞子，墨旱蓮，加竹茹15g，磁石30g。7劑，水煎服，日一劑，早晚分服。三診：患者脫發明顯減輕，下肢皮膚干癢好轉。月經量可色黑，白帶正常。納寐可，二便調。予上方去白扁豆，加生薏米30g，川斷20g。14劑，水煎服，日一劑，早晚分服。停藥后隨訪半年，訴脫發癥明顯改善。

按語：患者病程5年之久，產子后癥狀明顯加重，考慮產后體衰，多虛多瘀。既可見脫發、頭暈疲乏、喜溫食、遇涼腹痛腹瀉等虛寒之象，又可見月經色暗有血塊，雙側三陰交、血海穴壓痛，雙側腋下、大腿根部有色素沉著，雙下肢皮膚干癢等瘀血阻滯之象。血瘀日久，化熱傷陰，故時有烘熱汗出，眼干咽干，口唇皸裂，晨起口苦，面色發紅，易上火，小便黃。“血不利則為水”，因而患者形體肥胖，白帶量多，舌淡苔白膩滿舌。故辨證屬瘀血阻滯兼寒熱錯雜證。本案寒熱、虛實并見，病程較長，病情復雜，然產后體衰、瘀血阻滯是導致脫發癥的根本原因，治宜標本兼顧，虛實并重。方用桂枝茯苓丸活血化瘀，加澤瀉、白術、扁豆健運脾陽，利水滲濕；合升降散升清降濁，調暢氣機，加芡實、葛根、砂仁升陽止瀉，加女貞子、墨旱蓮補肝腎之陰以固本。二診患者瘀血得化，清陽得升，脾運濕祛，故可見疲乏頭暈好轉，大便次數減少；瘀祛熱清則面紅口干好轉；寐欠安，故予竹茹、磁石清熱除煩、重鎮安神。三診患者已無腹痛腹瀉，易白扁豆為生薏米，加川斷補肝腎，調血脈。停藥后隨診，患者訴脫發癥狀明顯好轉。

3 思考小結

脫發癥以毛發減少或脆性增加為特征，是臨床常見疾病、亦屬于難治疾病之一。王清任所著《醫林改錯》，載有“通竅活血湯”能治脫發,并謂：“(通竅活血湯)用藥3付發不脫，10付必長新發”。然本文兩則案例均以金匱桂枝茯苓丸為主方，何也？通竅活血湯主要功效為行氣活血，通竅破瘀。其中，麝香、老蔥芳香走竄，活血通竅作用較強，可引藥入病絡，使諸活血藥向上、向外走竄分布，常用以治療瘀滯腦竅所致之偏頭痛、眩暈、斑禿[2-4]等。具體而言，則更適用于瘀血阻滯而無明顯熱象者。金匱桂枝茯苓丸中既用桂枝溫通血脈，又佐丹皮、芍藥以涼血散瘀，寒溫并用，適合瘀阻胞宮，瘀熱互結者。此兩位患者之瘀在上焦，脈絡不通，發失所養發為本病，日久化熱，瘀熱互結，予以桂枝茯苓丸恰到好處。正如《血證論》曰:“上焦之瘀，多屬陽熱，每以溫藥為忌。下焦之瘀，多屬陰凝…”。

綜上所述，金匱桂枝茯苓丸組方精當，藥味少，藥量小，不僅在婦科疾病廣泛應用，也可治療皮膚科脫發癥。謹以此兩則驗案為桂枝茯苓丸治療女性脫發提供臨床依據，至于其是否在男性脫發癥方面也能效如桴鼓，有待進一步的臨床驗證。