張晉峰運用順經湯加味治療經行吐衄的經驗

劉婧，張晉峰

(1.山西省中醫藥研究院，山西 太原；2.山西省中醫院，山西 太原)

0 引言

張晉峰主任享受國務院政府特殊津貼專家，第五批、第六批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。“三晉英才”支持計劃高端領軍人才。中華中醫藥學會第五屆婦科分會常務委員；世界中醫藥學會聯合會生殖醫學專業委員會副會長；山西省中西醫結合學會婦科分會主任委員。2018年創建全國名老中醫藥專家傳承工作室，從醫40余載，熟諳經典，學驗俱豐，善用經方，精于辨治各種婦科疑難雜癥。筆者有幸蒙師垂訓，親聆教誨，現將老師應用順經湯加味治療經前腹痛嘔吐的經驗介紹如下。

1 經行吐衄的病因病機

每逢經行前后，或正值經期，出現周期性的吐血，或衄血者，稱“經行吐衄”。常伴經量減少，好像是月經倒行逆上，亦有“倒經”、“逆經”之稱[1]。本病相當于西醫學的“代償性月經”是與月經周期相似的周期性子宮外出血，臨床以鼻黏膜出血多見，可伴有月經量少或閉經[2]。現代醫學[3]認為經行吐衄屬于“子宮內膜異位癥”范疇，指具有生長功能的子宮內膜，在子宮被覆蓋以外的地方生長繁殖而形成的一種婦科疾病。鼻腔黏膜病理檢查發現，部分屬于子宮內膜異位于鼻腔，除此之外，子宮內膜異位癥受卵巢激素周期性變化的影響與中醫的陰陽消長轉化的月節律有關。歷代醫書對于經行吐衄的發病認識不一，龔延賢在《萬病回春·調經》中比較明確地揭示了“經行吐衄”的病因乃因火、因熱為病，引起肝氣上逆，氣逆血亂所致。清·葉天士提出了“過食椒姜辛熱之物，熱傷其血，則血亂上行。”《沈氏女科輯要箋正·月事異常》認為倒經“多由陰虛于下，陽反上沖”所致，故治療宜“重劑抑降”，“甚則且須攻破，方能順降”。清·傅青主則在此理論基礎上提出本病治法“宜平肝以順氣”，方以順經湯主之。《傅青主女科》云“人以為火熱之極也，誰知是肝氣之逆乎。夫肝之性最急，宜順而不宜逆。順則氣安， 逆則氣動。血隨氣為行止，氣安則血安，氣動則血動，亦勿怪其然也”。“少陰之火急如奔馬，得肝火直沖而上，其勢最捷，反經而為血”。“治法似宜平肝以順氣，而不必益精以補腎矣。雖然經逆而吐血，雖不大損夫血，而反復顛倒，未免太傷腎氣，必須于補腎之中，用順氣之法，始為得當”。[4]夏桂成教授認為本病的病機有：①肝經郁火，肝藏血而司血海，沖脈為血海，隸屬于肝經，經行之時沖氣旺盛，氣升血升，隨肝氣上逆上溢而為吐衄。②陰虛肺燥，陰虛心火旺者則不能下濟于腎，反上迫于肺，灼肺傷絡故出現衄血。③瘀阻氣逆，腎虛肝郁之體，沖任失于通暢，肝郁則氣滯，氣滯則血滯，血滯子宮，積久成瘀，瘀阻氣機不暢。

2 遣方用藥

張晉峰導師根據多年臨床經驗認為，本病多見于青年婦女，病多屬實屬熱，因血熱而沖氣上逆，迫血旺行所致。由素體肺腎陰虛，經前、經期沖氣偏盛，經行時陰血下溢，陰血虧虛，虛火上炎，肝火旺盛，肝氣逆上，血隨氣逆，以致吐衄。對與經行吐衄的治療，導師采用“熱者清之”、“逆者順之”、清熱之中顧及陰液、待經行之后需培補本元的原則。治療方劑以順經湯加味，滋少陰益厥陰，直折上沖肝火，疏肝順氣，達其緩急止痛之功。方用當歸、熟地滋腎養肝，養血調經；丹皮清熱涼血，配以白芍柔肝平肝；白茯苓，沙參和血寧心；黒芥穗引血歸經以止血。清·傅青“此方于補腎調經之中，而用引血歸經之品，是和血之法，實寓順氣之法也。肝不逆而腎氣自順，腎氣既順，又何經逆之有哉！”牛膝功擅苦泄下降，能引血下行，以降上炎之火。涼血止血加茜草、小薊、黃芩等；疏肝理氣加香附等；滋陰加女貞子、旱蓮草、山萸肉、菟絲子等，以隨證加減為法。

3 驗案舉隅

王某，女，39歲，2019年10月9日初診。

患者每至經前經期鼻衄，且經期腹痛伴月經量少1年余，2018年出現經期鼻衄，量少，色鮮紅，經凈后衄血止。平素月經規律，3-5/30天，量少，色黯，有瘀血塊，伴腰困，末次月經：2019年9月20日，刻下適值經前，鼻出血鮮紅，伴微咳，胸乳脹滿，口干煩燥，烘熱陣作，帶下量中，無瘙癢異味，納可，夜寐多夢，情緒易激動，小便調，大便偏干。婦科檢查：子宮前位，宮頸光，雙側附件增厚，未見明顯壓痛。舌紅，苔黃，脈弦。生育史：G3P2A1。辯證此為肺腎陰虛，虛火上炎，肝火旺盛，肝氣逆上，血隨氣逆。此時經前期治以滋陰養肺，清肝降逆，引經下行。處方：當歸10g、熟地15g、沙參9g、白芍 6g、茯苓 9g、丹皮 15g、黑芥穗 9g、茜草 10g、枇杷葉 9g、鉤藤15g、川牛膝10g、酸棗仁30g。10劑，水煎服，日一劑，分早晚兩次。二診：訴經行第2天，量中等，衄血如前，二便調，睡眠好轉，舌紅，苔淡黃，脈弦。上方中加黃芩9g清熱泄火、香附9g疏肝理氣調經、小薊6g涼血止血。藥進5劑，用法同前，經凈苔淡白，脈平。三診：經后血脈空虛，需育陰降氣培補元氣，繼予生地、熟地、白芍各12g、丹皮、當歸、香附各10g、北沙參、女貞子、旱蓮草、巴戟天各15g。如此調治2月，自訴經前鼻衄癥狀以痊愈，經期量增多，隨訪3月未再復發。

黃某，女，35歲，已婚，2019年4月4日初診。

患者因經期咯血、頭暈、惡心1年余就診，患者訴近1年來無明顯誘因出現經期作嘔，于行經第二天開始咯血、同時伴頭暈、小腹疼痛、月經量少，腰部酸困，口干喜冷飲，納食一般，寐可，二便調，舌紅，苔薄黃，脈滑數。患者13歲初潮，孕1產1，平素月經規律，周期30天，經期5-6天，量少，色暗紅，無血塊，有痛經病史，白帶無異常。末次月經時間：2019年3月12日。婦科檢查：子宮前位，陰道暢，分泌物量中，宮頸柱狀上皮外移Ⅰ度，雙側附件未見明顯異常。診斷：經行吐衄，辯證為肝胃之火上逆，損傷肺絡，迫血妄行。治以清火養陰、降逆、兼以調和氣血。處方：當歸、生地、白芍各12g、丹皮、沙參、麥冬各10g、黑芥穗、茜草、川牛膝各 9g、陳皮6g、茯苓 10g、山藥10g、鉤藤10g。10劑，水煎服，日一劑，早晚兩次分服。二診（4月13日）：患者訴藥后咯血明顯減少，余癥狀好轉，經期量中，色暗紅，偶有血塊，仍有腰困，痛經減輕，予上方加益母草10g、香附10g、元胡10g以調氣活血止痛，兼顧行經期以達到引血下行的目的，繼服5劑，服法同前。三診：患者月經干凈，諸癥好轉，為鞏固治療，予第一次湯劑加麥冬10g、山萸肉6g、女貞子10g、旱蓮草10g。后隨訪未再復發。

按：張晉峰導師臨床治療經行吐衄，審證求因，辯證與辨病相結合。病例一王某、病例二黃某的經期鼻衄與咯血，雖都屬于肝氣上逆、血隨氣逆，但王某偏于肺腎陰虛，該患者初診時正值經前期，沖氣偏盛，肝火內盛，火升氣逆，損傷肺絡，以致鼻出血鮮紅，伴微咳；肝氣郁結見胸乳脹滿、情緒易激動；形體瘦弱，陰血虧虛，故見口干煩燥，烘熱陣作，舌紅，苔黃，脈弦是陰虛有熱之象。治療以清熱降逆入手，佐以滋陰養肺。方用順經湯加味，方中丹皮清肝火以涼血止血，配以白芍柔肝平肝，鉤藤清熱平肝；用當歸、熟地滋腎養肝，養血調經；白茯苓和血寧心；黒芥穗引血歸經以止血；茜草涼血止血；牛膝功擅苦泄下降，能引經下行，已降上炎之火；沙參、枇杷葉養陰潤肺、降逆止咳；酸棗仁養肝寧心安神以改善睡眠。二診時，正值經期，故上方加黃芩、小薊清熱、涼血止血；香附疏肝理氣、活血調經。諸藥合用、共奏清熱降逆、滋陰養肺、引經下行之功。病例二黃某偏于肝胃之火上逆，肝火上炎、熏灼肺胃，肺胃絡傷，故出現經期作嘔，于行經第二天開始咯血、同時伴頭暈、口干喜冷飲，納食一般；由于肝氣逆而上行，血隨氣動，上逆而出，拘急而見小腹疼痛、月經量少，腰部酸困。以清熱養陰、降逆止血為宗旨。亦選用順經湯加味，由于經前期陽長易激動肝經之火，出現火氣偏旺的癥候，故需加入鉤藤、丹皮等清肝降逆之品；當歸、白芍活血養血，生地養腎陰，沙參、麥冬養肺陰，黑芥穗、茜草、牛膝引血下行、涼血止血；陳皮、茯苓、山藥健脾扶正。二診時前方基礎上加益母草、元胡、香附活血調經、理氣止痛。導師抓住經行吐衄辯證的核心及不同時期的發病特點和用藥特點，衷中參西，標本兼治，療效顯著。

4 體會

經行吐衄是臨床常見疾病之一，本病的發生機理多為血熱沖氣上逆，迫血旺行，主因在于肝郁化火，根本原因還在于腎陰虛，子宮沖任失于涵養，沖脈之氣上逆化火所致者，清肝降逆，滋陰養肺是治療本病的主要方法，導師以《傅青主女科》順經湯化裁標本合治，用于陰虛肺燥、肝郁化火，經治療后仍反復發作者。《沈氏女科輯要箋正·月事異常》認為倒經”多由陰虛于下，陽反上沖”所致，故治療宜”重劑抑降”，”甚者且須攻破，方能順降”。導師在配合中藥調理的基礎上，結合囑患者飲食調護、適時作息、調暢情志，才可使氣血調和、經血循行有度。

鳴謝：本文受張晉峰名老中醫工作室資助。