周毅治療功能性消化不良經驗淺談

劉慧娟，周毅

（1.湖北中醫藥大學，湖北 武漢；2. 湖北省中醫院脾胃科，湖北 武漢)

0 引言

功能性消化不良（functional dyspepsia，FD）又稱消化不良，是指具有上腹痛脹、食后加重、食欲不佳、惡心欲吐中的一項或多項的癥狀，經現代醫學檢查手段排除了器質性病變的綜合征。中醫學屬于“痞滿”、“腹脹”、“胃痛”范疇。研究顯示功能性消化不良全球患病率為10%-30%[1]。亞洲地區有研究稱具有餐后飽脹不適癥狀的患者經胃鏡檢查后43%診斷為功能性消化不良[2]。國內研究數據顯示功能性消化不良占消化不良患者比例約為69%[3]。

周毅教授系醫學碩士，碩士研究生導師,脾胃病一科（花園山院區）主任，湖北省首屆名老中醫學術繼承人。通過師承全國名老中醫，熟練運用中醫藥學理論進行脾胃病常見疾病的辨證論治。從事內科臨床及教學工作20余年，周毅教授對脾胃病科各類疾病有自己獨到的見解和方法，筆者有幸跟診周毅教授，現將所學周師治療經驗淺略介紹如下。

1 病因病機

現代醫學研究對功能性消化不良的病因目前尚無定論，普遍認為可能與以下多種因素有關。①胃腸運動失常：當胃及十二指腸蠕動失常，導致食物排空障礙，可能導致消化不良癥狀的出現。②內臟感覺異常:消化不良的患者通常伴隨有胃感覺功能低于常人的問題。③胃底舒張功能減低：該類患者的胃底容納過多食物后，易引起胃底舒張功能受損，從而出現早飽癥狀。④精神情志因素：有研究表明,消化不良患者伴隨有焦慮、抑郁、神經官能癥的比例比其他消化內科常見疾病的比例更高[4]。

功能性消化不良有兩個亞型，上腹疼痛綜合征及餐后不適綜合征。其分型前者與中醫“胃脘痛病”相似，后者則與“痞滿”相通。本文著重討論餐后不適之功能性消化不良即痞滿此種類型。痞滿是指由于中焦氣機不暢，脾胃升降失職，影響胃之受納腐熟水谷功能而出現了胃脘部脹痛滿悶、嘔惡不適、噯氣、納差等一系列癥狀的臨床病癥。痞滿的病名首見于《素問·至真要大論》，其著作云“心胃生寒，胸膈不利，心痛痞滿。”并指出痞滿之病因當責之飲食失節、素體體虛受寒等[5]。

周師認為痞滿之病因多重多樣，而當代社會，由于納食品種繁多、起居規律之變幻，痞滿的病因也集中在了以下幾個方面：（1）飲食不節：飲食偏嗜辛辣刺激，膏肥脂滿，生冷之食，損傷脾胃，使其納運無力，食物停留于胃脘，使脾胃運化功能進一步受阻，發為心下痞。（2）情志失調：隨著生存壓力的提高，人群中抑郁惱怒、憂思過度等情緒調節失常的人比例逐年增長，情志不遂，影響肝氣之疏泄功能，肝郁橫逆乘脾犯胃，脾胃之氣升降功能失常，脾氣失于運化，胃腑失于和降，發為痞滿。（3）藥物所傷：隨著醫療水平的提高，誤用、濫用藥物的現象增多，或因他病長期大量應用大寒大熱或有毒藥物之人也增多，藥物損傷脾胃正常運化功能，使得寒熱平衡失調，最終阻塞中焦氣機，發為痞滿。

脾胃居于中焦，為全身氣機升降之樞紐，主司飲食水谷之受納運化腐熟，轉化分布。飲食水谷正常運化，需脾之升清，胃之降濁，肝之疏泄的共同參與。上述病因的出現，使中焦氣機不利，脾胃升降失守，肝氣失于疏泄，中焦滿悶。周師認為痞滿有虛實之分，結合時代發展及其病因，疾病初期多屬實證，疾病進一步進展，氣滯日久，內生熱邪，為肝胃郁熱之證，也可不經化熱而轉為氣虛或脾胃陽虛之證此外，還可出現氣滯血瘀，或痰濕較盛，或熱盛傷津等兼證。總之，痞滿的病位在于脾胃，與肝關系密切。中焦氣機受阻，脾胃失于正常升降為本病的病機關鍵。

2 治療方法及處方用藥經驗

2.1 西醫藥治療

2.1.1 抑酸劑質子泵抑制劑或H2受體拮抗劑為餐后不適綜合征患者的首選用藥。

2.1.2 促胃腸動力藥。促胃腸動力藥可作為功能性消化不良首選用藥。

2.2 中醫藥治療

周師立足于痞滿之病因病機演變過程辯治痞滿，主張其源頭在于脾胃升降之氣機失常，因此，需從氣入手，調整全身氣機，尤重恢復中焦脾胃氣機升降之樞，以健脾益胃，消脹除痞為中心環節，治療痞滿之證。結合時代特點，由于當代人精神壓力增長，情志抑郁多發，中焦氣機不暢多伴有肝氣郁結，因此調整脾胃之氣時，對于肝氣疏泄功能的恢復也至關重要。葉天士云:“肝為起病之源，胃為傳病之所。”提出了胃病可求本于肝一說。又有《雜病源流犀濁·胃痛》云:“胃稟中和之氣，多氣多血，壯者邪不能干，虛者著而為病……唯肝氣相乘尤甚，以木性暴，且正克也。”提出當正氣不足，胃氣虛弱之時，尤以肝木乘脾土多見，肝氣進一步橫逆犯胃，使脾胃之病證多發。可見痞滿之病，疏肝理氣之法也為必須。除此之外，周師強調兼調肺氣，如《素問·至真要大論》云：“太陰不收，肺氣焦滿；諸氣膹郁，皆屬于肺。”肺主司全身之氣的生化運行，對脾胃之氣的升降起到調控作用，肺氣宣發肅降失常，全身氣機升降失調，肺氣宣，脾氣升，胃氣降，肝氣條達，中焦滿悶得消。

周師認為痞滿用藥宜平和，當氣滯不通當行氣，但不可過于猛烈以免損傷正氣；當燥熱傷陰用滋陰之藥物時，應補中稍行，以免滋膩過甚。結合臨床接診經驗，周師認為痞滿之癥候多以肝胃不和之癥候多見，證見胃脘脹滿或疼痛，食后稍甚，可伴隨脅肋部疼痛，情志不遂時可加重，善太息，舌淡紅，苔薄，脈弦，治療原則遵循疏肝理氣，和胃消痞之法，以柴胡疏肝散為基礎方加減（柴胡、麩枳殼、厚樸、醋陳皮、砂仁、木香、瓜蔞、山楂、神曲、芍藥、炙甘草）。方中柴胡入肝經，疏肝行氣解郁，兼能升舉陽氣；枳殼行氣消痞除滿，厚樸下氣除滿，三者相伍，中焦氣機得暢；陳皮理氣健脾，砂仁醒脾開胃，陳皮、砂仁相伍，健脾開胃行氣之效得以加倍；木香行氣止痛、健脾消食；瓜蔞寬胸理氣，可解脅肋脹滿；山楂、神曲以助運化，治療胃脘飽脹尤其效驗；芍藥、甘草柔肝緩急止痛，甘草既可補脾益氣，調理中焦，又可調和諸藥，全方配伍，共奏疏肝理氣，和胃消痞之效。噯氣頻發可加入沉香、旋覆花等降逆之品；伴有惡心欲吐者，可加半夏、丁香等行氣止嘔之品等。

隨著病程的進展，機體的寒熱失調，正邪強弱失衡，病癥的寒熱虛實有進一步的改變，此時應辨清寒熱，注意協調虛實變化。如氣滯日久化熱，可加用黃連等清熱之品；如素體虛，氣滯日久轉化為氣虛之證甚化為陽虛時，方用加減四君子湯或理中丸之品；或為寒熱相互膠結不解，此時當用半夏瀉心湯之類；或腑氣不通，病邪內生，發為血瘀、痰凝等，均應祛邪，同時不忘固護正氣。

3 案例分析

3.1 初診(2019年10月8日)：患者男，許某，35歲，因“胃脘部脹滿3月余”就診，自述平素精神壓力較大，3月前因工作勞累后出現胃脘部脹滿，每因情志不暢誘發，進食后加重，活動后稍減輕，伴脅肋部及后背部疼痛，晨起口干稍口苦，納食不佳，夜間多夢易醒，小便可，大便干結難解出，日1次，色深。曾于外院多次就診無緩解，遂來我院門診診治。舌脈：舌紅，苔薄黃，脈弦。輔檢：2010年9月10日湖北省人民醫院胃鏡示：慢性淺表性胃炎I級。周師中醫辯證屬痞滿，肝胃郁熱證；西醫：慢性淺表性胃炎（功能性消化不良）。治法方藥：1.治擬疏肝理氣，清熱和胃，予以柴胡10g,枳殼10g,厚樸10g，陳皮10g，砂仁10g,黃連6g,吳茱萸3g,佛手10g,香櫞皮10g,麻子仁6g，合歡花3g，甘草6g。以200mL七劑，水煎服，日一劑，分兩次溫服。2.泮托拉唑，1次1片，早餐及臨睡前各一次；莫沙比利，1次1片，1日3次。并囑患者暢情志，適度鍛煉，多飲水，禁食辛辣刺激。

按語：患者胃脘部脹滿，因情志不暢誘發，進食后加重，晨起口苦，舌紅，苔薄黃，脈弦，可辯證為痞滿之肝胃郁熱證。輔檢示慢性淺表性胃炎，無明顯胃粘膜病變，可診斷為功能性消化不良。周師以疏肝理氣，清熱和胃立法，以柴胡疏肝散合枳術丸加減話裁，柴胡入肝經，疏肝行氣解郁，兼能升舉陽氣；枳殼行氣消痞除滿，厚樸下氣除滿，三者相伍，中焦氣機得暢；陳皮、砂仁均可健脾行氣，解胃脘脹滿之證；黃連、吳茱萸可清熱瀉火，除肝胃之郁熱；佛手、香櫞皮善疏肝解郁，行氣止痛，理氣調中；患者夜寐不安，多夢易醒，配伍少許合歡花性味甘平，入心肝經，可疏郁安神，使肝氣暢，夜寐可。其大便素來干結，予以火麻仁潤腸通便同時性味甘平益不礙胃氣。甘草柔肝緩急止痛兼可健脾氣。全方配伍，共奏疏肝理氣，清熱和胃之效。西醫予以泮托拉唑抑酸護胃莫沙比利促進胃動力，此兩種藥均為治功能性消化不良的首選經驗用藥，對其亞型中的餐后不適綜合癥有顯著作用[6]。周師立足于治病求本，中西結合之法，對此患者的病癥綜合分析后給出治法。

3.2 二診（2019年10月15日）患者訴胃脘部脹滿較前緩解，仍覺脅肋部疼痛，后背疼痛緩解，晨起稍口干口苦，納食尚可，睡眠較前好轉，小便正常，大便稍干結。舌紅，苔薄黃，脈細弦。

辯證分析：患者胃脘部脹滿緩解，脅肋部仍覺疼痛，晨起口干口苦癥狀仍在，考慮肝氣郁結化熱未解，予以川芎活血行氣止痛，加用黃連以進一步清熱。

治法方藥：中藥加川芎6g，黃連3g，七劑，水煎服，日一劑，分兩次溫服。西藥守前不變。

3.3 三診（2019年10月22日）患者訴胃脘部脹滿明顯緩解，脅肋疼痛減輕，余無特殊不適，納寐可，小便正常，大便稍干。舌淡紅，苔薄白，脈微弦。

辯證分析：患者胃脘部脹滿明顯緩解，無口苦癥狀，觀其舌脈熱象好轉，考慮肝氣得疏，胃熱得泄，可減少清熱藥，加以生津潤燥之藥。

治法方藥：中藥守上方去黃連，川芎，吳茱萸，加生地6g，石斛9g。七劑，水煎服，日一劑，分兩次溫服。西藥守前不變。

3.4 四診（2019年10月29日）患者訴諸癥減輕，偶有食后胃脘部脹滿，納寐佳，二便可。舌淡紅，苔薄白，脈微弦。

辯證分析：患者除偶有胃脘部不適，余無特殊癥狀，可見中焦氣機之升降基本得復，繼服前方，病癥皆可解除。

治法方藥：中藥守前方去麻子仁，合歡花。七劑，水煎服，日一劑，分兩次溫服。西藥守前不變。七日后復診，訴無明顯不適，續上方，十四劑，水煎服，病癥皆除。