1 例高齡患者不可分期壓力性損傷的個案護理

屈芙蓉，陳超，陳麗梅

（重慶醫科大學附屬第一醫院第一分院，重慶）

0 引言

壓力性損傷（pressure injury，PI），舊稱“壓瘡”，是指由于強烈和（或）長期存在的壓力或壓力聯合剪切力導致骨隆突處、醫療或其他器械下的皮膚和（或）軟組織的局限性損傷[1]。隨著社會發展，我國逐漸進入老齡化社會，由于衰老、慢性病和自理能力下降等原因，老年患者特別是高齡患者已成為壓力性損傷的高危人群，一旦發生壓力性損傷，應及時積極治療，從而減輕患者痛苦，避免并發癥發生，維護患者健康[2]。我科于2018年12月28日收治1例93歲患者，診斷為：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病合并右手上臂三角肌壓力性損傷，通過對患者進行全身評估和傷口評估，實施創面床準備[3]，體位管理和健康教育等一系列專業措施，該患者傷口在47天后治愈。現報告總結如下。

1 臨床資料

1.1 病史資料

患者高齡女性，93歲，因“反復胸悶、心悸22+年，喘累、氣促12+年，再發1小時”以“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”輪椅推入我科。既往有營養不良、老年性癡呆、腔隙性腦梗塞病史，入院后實驗室檢查：血紅蛋白92g/L，C反應蛋白11.0mg/L；白蛋白33.7g/L；肌鈣蛋白T0.041ug/L；血培養（厭氧瓶）：頭狀葡萄球菌；傷口分泌物培養：金黃色葡萄球菌。影像學檢查未見明顯異常。

1.2 身心狀況

入 院 時 查 體：T：36.6℃，P：65次 /分，R：19次 /分，BP：140/69mmHg；身高 158cm，體重 45kg，BMI18.02；患者癡呆貌，失語，不能對答，長期臥床為右側臥位，無活動能力，生活不能自理，巴氏評分20分，重度依賴，由陪伴照顧；跌倒評分50分，為高度危險；Braden評分9分，為極度危險。長期留置鼻胃管，流質飲食，營養狀況欠佳；家屬自訴心理狀況尚可，無抑郁自殺傾向；患者為離休人員，無經濟負擔，喪偶，育有一子一女，子女體健，對其關心，每日來院探望，治療依從性較好。

1.3 治療方案

入院后予以“頭孢西丁”抗感染、“復合輔酶”營養心肌以及營養支持治療。

2 傷口評估

入院時查體發現，患者右手上臂三角肌處存在皮膚破潰，傷口表面有黑色焦痂覆蓋，暫時不能確定組織損傷程度，須先清除傷口內焦痂和壞死組織，再確定分期，但根據最新壓力性損傷分期，可以判定為不可分期壓力性損傷[4]。傷口大小：4cm×4cm；傷口基底部：黑色組織大于75%，黃色組織小于25%；滲出液：少量黃色液體；氣味：無異味；傷口邊緣：不規則；周圍皮膚：紅腫，皮溫增高；疼痛評分：4分（Wong-Baker面部表情疼痛量表）。

3 護理措施

3.1 發揮院級傷口管理小組作用

2012年醫院成立院級傷口管理小組，直接由護理部領導，采用三級質控體系（護理部-傷口管理小組-傷口聯絡員）進行傷口規范化管理，小組主要功能有參與各類傷口的評估和護理，執行傷口管理小組的會診制度，管理壓力性損傷的上報和結局追蹤，開展院內和科內的傷口知識培訓。我科收治該患者后，傷口管理小組成員履行會診職責，實地查看和評估傷口后給出會診意見，聯合科室傷口專科護士制定該患者的個性化傷口管理計劃，并定期進行傷口效果評價，以便根據傷口變化改變傷口處理方法。

3.2 創面床準備

3.2.1 清創

患者為高齡老人，平素健康狀況較差，權衡利弊后，多次與家屬溝通該傷口需要清創處理，家屬表示理解且簽字同意行清創術。在患者病情允許情況下，采用以自溶性清創為主，輔以保守性銳器清創的方法。堅持以出血少疼痛小為清創原則，具體做法：先采用12號針頭對黑色焦痂作井字劃痕處理，再涂抹5mm厚度的水凝膠敷料覆蓋在焦痂上[5]。4天后，黑色焦痂部分溶解軟化，用無菌剪去除軟化后的黑色焦痂，每次去除范圍約30%，清創過程中，須動作輕柔，嚴密觀察患者病情變化及對疼痛的反應。6天后，整個黑色焦痂全部清除，再次評估傷口：壓力性損傷分期為3期，傷口大小：4cm×4cm×1cm；傷口基底部：黃色組織50%，紅色組織50%；滲出液：大量黃色粘稠液體；氣味：無異味；傷口邊緣：不規則；周圍皮膚：紅腫，皮溫稍增高；疼痛評分：4分（Wong-Baker面部表情疼痛量表）。

3.2.2 控制感染

根據上訴清創后的傷口評估得知，傷口存在感染征象；且清創后留取分泌物培養，結果為：金黃色葡萄球菌。有研究顯示，含銀敷料能有效抑制細菌生長，促進傷口愈合，且安全有效[6]。因此，該案例傷口基底部采用含銀敷料覆蓋，周圍皮膚用銀離子醫用抗菌凝膠涂抹。

3.2.3 滲液管理

患者傷口清創后存在大量黃色滲液，需要采用吸收能力強的敷料，從患者經濟狀況、敷料特性和治療目標出發，選用親水性纖維敷料[7]，該敷料具有垂直吸收滲液功能，且吸收滲液后會形成凝膠附著于傷口，保持傷口濕性環境，且去除時可以減輕患者疼痛，避免機械損傷。考慮到該傷口同時存在感染，因此采用親水性纖維含銀敷料。將此敷料用無菌剪裁成傷口基底部大小覆蓋在傷口上，再用自粘性軟聚硅酮泡沫敷料(規格10cm*10cm)外貼，根據滲液量確定換藥頻率，清創后3-5天滲液量較多，更換敷料1次/天，隨著病情控制，滲液量變少，更換敷料可改為每3-5天1次。約20天后，傷口感染癥狀和滲液量得到有效控制，有新生健康肉芽組織出現，周圍皮膚也已正常，患者疼痛也減輕，只在換藥時有疼痛反應，疼痛評分2分（Wong-Baker面部表情疼痛量表）。

3.2.4 上皮化

當傷口朝著生長方向發展，對于剛長好的紅色肉芽組織，應予以關注和保護，考慮到老年女性皮膚特點，脆弱、菲薄，因此選擇敷料時除了考慮增進傷口上皮化進程外，還應特別注意是否會造成二次損傷，經過綜合權衡，選擇自粘性軟聚硅酮泡沫敷料，以達到皮膚保護而不粘連傷口的作用[4]。

3.3 綜合護理措施

3.3.1 體位管理

對于長期臥床患者且存在壓力性損傷風險或已經是壓力性損傷患者應該定時變換體位（翻身），變換體位的頻率根據患者病情、皮膚耐受程度和所使用的減壓裝置來決定。傷口管理小組根據患者的情況，制定了個性化的體位管理方案。患者使用靜態充氣床墊，白天每2小時變換體位一次，為了使睡眠不被干擾，可延長夜間變換體位的間隔時間，每4小時變換體位一次。患者體位可選擇側臥和仰臥交替進行，為了避免右側手臂繼續受壓，只選擇左側臥位和仰臥位，側臥位時盡量選擇30°，使用30°R型體位墊和軟枕支撐[8]。為了更好地執行管理方案，建立了體位變換表，詳細記錄患者的翻身時間和體位；同時運用皮膚檢查表，每日從頭到腳檢查皮膚一次，特別是壓力性損傷發生的高危部位。

3.3.2 營養支持

患者既往有腦梗塞病史，存在吞咽功能障礙，長期留置鼻胃管，由家屬隨意安排食物。患者目前傷口處于急性期，需要加強營養促進傷口的生長。傷口管理小組根據患者營養狀況，制定個性化的飲食計劃：規定每日進食總量，鼻飼次數，每次鼻飼的具體食物，適當增加熱量和蛋白質飲食，豐富食物種類，保證正氮平衡，加強患者營養，促進傷口恢復。

3.3.3 健康教育

壓力性損傷的預防和治療離不開家屬的配合，而大部分家屬對壓力性損傷的預防知之甚少，甚至采取一些錯誤的方法，因此需要對患者家屬進行正確的健康指導。變換體位是最為簡單且經濟有效的預防措施，指導患者家屬間隔一定時間改變體位，教會正確的變換體位的方法，應抬起患者身體，避免拖拉拽等動作。指導患者家屬正確使用合適的減壓裝置，如體位墊和軟枕。指導患者家屬每日清潔皮膚，保持清潔干爽，對骨突受壓部位避免局部按摩。

4 結局

通過醫、護、患三方共同努力，患者傷口在47天的精心護理下痊愈，有效地減輕了患者身心痛苦，提高了患者和家屬的滿意度，踐行了以患者為中心的治療思想。

5 體會

5.1 高齡患者的特殊性

本案例中患者為93歲高齡女性，且長期臥床，無自主翻身能力和身體移動能力；疼痛感覺能力下降，又無法表達疼痛；加之高齡患者皮膚敏感度也隨之下降，皮膚變得松弛，菲薄脆弱，一旦身體骨隆突部位長期受壓極易發生壓力性損傷，且較為嚴重。因此在護理此類患者時，預防壓力性損傷的發生就尤為重要，其中變換體位就是最經濟和最有效的護理方法。2014年壓力性損傷預防和治療指南也推薦使用軟聚硅酮泡沫敷料進行局部減壓以此保護皮膚。該患者骨隆突部位也使用此敷料來減壓，患者至出院時也未再發生壓力性損傷。

5.2 傷口專科護士的作用

作為傷口管理的專業人員，專科護士在臨床上發揮著舉足輕重的作用，不光體現在傷口的規范換藥，還體現在傷口的專業評估，個性化傷口管理計劃的制定和新型敷料的選擇等方面。該患者傷口換藥大部分由專科護士操作，并將換藥方法教會該患者責任護士，保證換藥的同質性。同時，積極與院級傷口管理小組成員聯絡，爭取早日促進患者傷口的恢復。

5.3 創面床準備的運用

創面床準備這一概念是近年來國外基于慢性創面的病理性愈合過程而提出的，是指系統評估導致創面發生的全身和局部情況以及創面的分期，著重去除創面的細菌性、壞死性和細胞性負荷，應用敷料、生長因子和酶等創造相對適宜的微環境，加速創面愈合的一系列過程；對慢性創面的治療和護理提供了新的決策指導[9]。本案例中充分運用了該理念，全面評估患者全身和傷口局部情況，根據創面的不同分期分型，動態調整治療手段，將清創、感染處理和滲液管理序貫的運用于整個治療過程中并取得了不錯的效果。