危重患者機(jī)械通氣長(zhǎng)途安全轉(zhuǎn)運(yùn)中呼吸道管理探討

梁瓊丹

（廣西南寧市第一人民醫(yī)院 急診科，廣西 南寧）

0 引言

危重急救患者的長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)是急救醫(yī)療體系的重要組成部分，轉(zhuǎn)運(yùn)途中呼吸道管理是其中非常重要的環(huán)節(jié)[1]。良好的通氣是維持和改善患者的通氣和氧飽和度是院際間最基礎(chǔ)、最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，為患者機(jī)體的呼吸和循環(huán)提供有效的支持[2]。因此，保持呼吸道通暢的管理與護(hù)理是危重患者機(jī)械通氣長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)成敗的關(guān)鍵之一。本文筆者著重探討危重患者長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)途中呼吸道安全管理的措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)械通氣危重患者67例，其中男51例，女16例；年齡為16～75歲。轉(zhuǎn)運(yùn)距離（單程）35～230 km，單程返回時(shí)間為1 h以上。所有病人均有呼吸衰竭，重型顱腦外傷14例、復(fù)合傷6例、腦血管意外16例、心肺復(fù)蘇術(shù)后4例、重癥肺炎9例、產(chǎn)后大出血6例、重癥肌無(wú)力2例、其他10例。全部病例在基層醫(yī)院給予積極的搶救、手術(shù)及常規(guī)治療外，均給予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。

1.2 途中治療

將患者置于舒適體位，頭部抬高15°～30°臥位，嚴(yán)重休克病人取休克體位，頭和軀干抬高 20°～30°、下肢抬高 15°～20°，以增加回心血量，保證腦部血液供應(yīng)[3]，持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，途中根據(jù)病情給予必要的藥物治療，煩躁者給予鎮(zhèn)靜劑。嚴(yán)密觀察患者的生命體征、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，保持氣道通暢，嚴(yán)密觀察呼吸機(jī)的通氣效果，呼吸機(jī)報(bào)警及時(shí)處理。適時(shí)吸痰25次、留置導(dǎo)尿管67例、靜脈注射17次、保留頭部引流管9例、胸腔引流3例。

1.3 結(jié)果

全部病例轉(zhuǎn)運(yùn)途中未出現(xiàn)明顯病情變化，生命體征相對(duì)穩(wěn)定，全部安全到達(dá)醫(yī)院，67例患者途中無(wú)一例死亡。

2 呼吸道管理措施

2.1 出診前準(zhǔn)備

2.1.1 轉(zhuǎn)運(yùn)聯(lián)絡(luò)和出診人員

分診護(hù)士接到基層醫(yī)院需要轉(zhuǎn)診機(jī)械通氣患者時(shí)，除在出診單上填寫(xiě)詳細(xì)地址、聯(lián)系電話外，當(dāng)班醫(yī)生電話詳細(xì)了解患者一般情況、發(fā)病時(shí)間、搶救手術(shù)、病情及治療情況。根據(jù)病情安排具有高度的責(zé)任心、應(yīng)變能力強(qiáng)、能熟練使用呼吸機(jī)、有著豐富急救臨床經(jīng)驗(yàn)的急診科醫(yī)生、護(hù)士出診。對(duì)于專(zhuān)科性強(qiáng)的患者，如產(chǎn)后大出血等危重癥孕產(chǎn)婦，則由婦產(chǎn)科醫(yī)生和ICU醫(yī)生共同隨車(chē)出診。

2.1.2 車(chē)輛和儀器設(shè)備的準(zhǔn)備

救護(hù)車(chē)均采用專(zhuān)用全程ICU型伏特牌救護(hù)車(chē)，配置以下急救設(shè)備：一臺(tái)美國(guó)紐邦HT50呼吸機(jī)、一組15 L×2小型中心供氧設(shè)備，滿(mǎn)足持續(xù)6 h以上的患者氧氣供應(yīng)和醫(yī)療的需要、220 V、3 A交流電及兩組12 V直流電設(shè)備，保證途中有充足的電源；多功能除顫監(jiān)護(hù)儀、吸引器、注射泵、喉鏡及氣管導(dǎo)管、簡(jiǎn)易呼吸器、面罩等必備儀器設(shè)備。每次出診前進(jìn)行安裝調(diào)試，確保所有搶救設(shè)備功能均處于良好備用狀態(tài)。根據(jù)病人病情準(zhǔn)備急救藥品、液體和物品等。

2.2 轉(zhuǎn)運(yùn)前的護(hù)理措施

2.2.1 轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估

保證氣道通暢是整個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程自始至終應(yīng)該把握的中心環(huán)節(jié)。因此，轉(zhuǎn)運(yùn)前醫(yī)護(hù)應(yīng)共同充分評(píng)估患者轉(zhuǎn)運(yùn)的可行性，評(píng)估內(nèi)容包括病人的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、生命體征、血氧飽和度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果、呼吸機(jī)模式與參數(shù)設(shè)定、影響呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)因素、用藥情況及轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能發(fā)生的潛在性危險(xiǎn)等問(wèn)題；對(duì)危重患者進(jìn)行預(yù)處理，采取各種干預(yù)措施，使患者病情適當(dāng)穩(wěn)定，然后再考慮轉(zhuǎn)運(yùn)的適當(dāng)性和安全性[4]。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員必須將轉(zhuǎn)運(yùn)的目的和轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能會(huì)出現(xiàn)的各種意外告知家屬，征得家屬理解并簽字同意，才能實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)[5]。

2.2.2 患者準(zhǔn)備

嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑u(píng)估患者病情，仔細(xì)檢查并固定好人工氣道以及其他各路管道，對(duì)于煩躁不安的患者給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑，并用約束帶約束肢體。保持氣道通暢，必要時(shí)吸痰，同時(shí)再次用模肺檢查呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常，根據(jù)病情把呼吸機(jī)的模式和參數(shù)設(shè)置好。用2 L氧氣瓶連接簡(jiǎn)易呼吸器由醫(yī)生負(fù)責(zé)呼吸道的管理，其他人員將病人協(xié)調(diào)有序平穩(wěn)送上救護(hù)車(chē)，接上調(diào)節(jié)好的車(chē)載呼吸機(jī)、連接監(jiān)護(hù)儀，把病人安置于舒適安全體位，妥善擺放呼吸機(jī)管道、引流管、尿管、輸液管等，避免途中顛簸管道扭曲、折疊、脫落等。

2.3 轉(zhuǎn)送過(guò)程的氣道管理

機(jī)械通氣危重患者的特點(diǎn)是多為神志不清或昏迷，語(yǔ)言無(wú)法表達(dá)、病情急重，而救護(hù)車(chē)內(nèi)空間有限，又缺乏便捷的搶救資源，稍有疏忽即可造成患者不可逆的損害，甚至危及生命。轉(zhuǎn)運(yùn)決不只是患者簡(jiǎn)單的運(yùn)輸過(guò)程，它反映了一個(gè)醫(yī)院的急救醫(yī)療護(hù)理水平。因此，要求嚴(yán)格做到以下幾點(diǎn)。

2.3.1 呼吸、循環(huán)監(jiān)測(cè)

實(shí)施嚴(yán)密的心電監(jiān)測(cè)，包括呼吸的頻率、節(jié)律、心率、意識(shí)、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）等。使用呼吸機(jī)后，通過(guò)耳朵聽(tīng)、眼睛看等簡(jiǎn)單的手段可了解呼吸機(jī)的通氣狀況，如聽(tīng)呼吸機(jī)發(fā)出的呼吸音，判斷它與患者的呼吸是否協(xié)調(diào)一致；看氣道壓力表上指針擺動(dòng)的頻率和幅度，判斷氣道壓力的高低、呼吸機(jī)是否送氣或有無(wú)自主呼吸的發(fā)生。觀察口唇、甲床顏色，判斷有無(wú)缺氧或末梢灌注不良現(xiàn)象；觀察頸靜脈怒張程度，可以判斷中心靜脈壓的高低。同時(shí)，保證靜脈輸液通暢，維持液體輸入及用藥，準(zhǔn)確記錄出入量。

2.3.2 氣道的管理

2.3.2.1 心理護(hù)理

對(duì)清醒的患者說(shuō)明機(jī)械通氣的目的，需要配合的方法等；詢(xún)問(wèn)患者的自覺(jué)感受，可用手勢(shì)、點(diǎn)頭搖頭等方法交流；態(tài)度和藹，操作動(dòng)作輕柔，增加患者的安全感。

2.3.2.2 氣管插管的護(hù)理

①隨時(shí)檢查氣管導(dǎo)管插入的深度，妥善固定，及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣管插管過(guò)深插入右支氣管或滑出；②做好約束，防止患者初醒或者煩躁時(shí)，自行拔管，而損傷到咽喉部；③病人的頭部稍后仰，頭部位置每1～2 h轉(zhuǎn)動(dòng)變換1次，避免頭皮壓傷及導(dǎo)管壓迫咽喉部。

2.3.2.3 呼吸機(jī)通氣效果的觀察

呼吸機(jī)使用得當(dāng)患者神志穩(wěn)定，逐漸好轉(zhuǎn)；血壓、心率、血氧飽和度穩(wěn)定；末梢循環(huán)良好，甲床紅潤(rùn)；胸廓起伏平穩(wěn)，人機(jī)協(xié)調(diào)；說(shuō)明通氣良好。反之，上述指標(biāo)會(huì)波動(dòng)明顯，如神志由清醒轉(zhuǎn)為淡漠或昏迷；末梢循環(huán)有紫紺現(xiàn)象或面部過(guò)度潮紅；胸廓起伏不明顯和呼吸困難；TV和MV降低等；提示通氣不足，應(yīng)迅速查明原因，及時(shí)排除。

2.3.2.4 呼吸機(jī)常見(jiàn)報(bào)警原因檢查順序及處理

①檢查通氣管道是否脫落或漏氣、機(jī)械輔助通氣不足、自主呼吸減弱、套囊破裂或充氣不足；②檢查是否氣管分泌物增加、通氣回路或氣管導(dǎo)管曲折、胸部順應(yīng)性降低、人機(jī)對(duì)抗；③檢查自主呼吸是否增強(qiáng)、報(bào)警限調(diào)節(jié)是否適當(dāng)?shù)取?/p>

醫(yī)護(hù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣中的異常情況，盡早處理，盡可能將問(wèn)題解決在初期。醫(yī)護(hù)配合有效處理報(bào)警原因，如患者因素，采取改變呼吸機(jī)參數(shù)、使用藥物等積極措施；呼吸機(jī)因素，集液體瓶倒液后沒(méi)蓋好、管路漏氣等；人為因素，呼吸機(jī)報(bào)警值設(shè)置、觸發(fā)靈敏度設(shè)置等參數(shù)問(wèn)題，需醫(yī)生來(lái)重新設(shè)置。不管報(bào)警的原因是什么，應(yīng)確定患者的氣道是否通暢，檢查明確患者是否還在通氣，是否有基本的通氣和氧合保障，患者生命體征是否平穩(wěn)，如生命體征不平穩(wěn)，應(yīng)斷開(kāi)呼吸機(jī)，用簡(jiǎn)易呼吸器輔助通氣[6]，解除報(bào)警原因后再接上呼吸機(jī)輔助呼吸。

2.3.2.5 適時(shí)按需吸痰

適時(shí)按需吸痰的指證：肺部聽(tīng)診有痰鳴音，病人出現(xiàn)咳嗽，聽(tīng)到深部的痰液咳出，插管或套管內(nèi)明顯看到有痰液，氣道高壓報(bào)警、低潮氣量報(bào)警、呼吸頻率過(guò)快報(bào)警。即在聽(tīng)到或觀察到患者有痰時(shí)及時(shí)吸痰，不主張定時(shí)吸痰，以減少吸痰帶來(lái)的并發(fā)癥及減輕患者的痛苦。

2.4 無(wú)縫銜接

與院內(nèi)保持聯(lián)系，出診人員通報(bào)病人目前的情況、返回時(shí)間和準(zhǔn)備到達(dá)時(shí)間，電話通知急診科或ICU，做好迎接病人的準(zhǔn)備工作，如需要做CT檢查同時(shí)通知CT室值班醫(yī)生做好準(zhǔn)備，減少病人在檢查過(guò)程中等待時(shí)間或急診科的滯留時(shí)間，從而為患者盡快得到進(jìn)一步的生命支持及專(zhuān)科治療爭(zhēng)取了時(shí)間，最大限度的減少并發(fā)癥，提高患者救治成功率。

3 小結(jié)

眾所周知，心、腦、肺等重要器官對(duì)缺氧極為敏感，通常供氧完全停止4～5 min即可引起不可逆的腦損害。呼吸機(jī)作為一項(xiàng)能人工替代自主通氣功能的有效手段，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)占有十分重要的位置，也就是說(shuō)，無(wú)法正常呼吸的病只能通過(guò)呼吸機(jī)維持生命[7]。呼吸機(jī)若使用正確，能夠起到預(yù)防和治療呼吸衰竭，減少并發(fā)癥，挽救及延長(zhǎng)病人生命的作用；反之，若呼吸機(jī)使用不當(dāng)，則可加重病情使其惡化，甚至危及生命。67例危重患者機(jī)械通氣長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)之所以能平穩(wěn)過(guò)渡，安全到達(dá)目的地，說(shuō)明轉(zhuǎn)運(yùn)中最重要的一點(diǎn)是護(hù)送人員的能力和素質(zhì)，轉(zhuǎn)運(yùn)人員能夠正確使用呼吸機(jī)、觀察并有效處理氣道、血流動(dòng)力學(xué)等一系列各種緊急問(wèn)題，有效地達(dá)到人工通氣的治療目的，從而確保患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)。