Griffiths兒童神經發育評估量表在ASD兒童康復效果評估中的應用

毛振中，孫曉勉，陸 洋，江 艷

(1.深圳市特殊需要兒童早期干預中心，廣東 深圳 518000；2.深圳市長和大蘊兒童康復門診部，廣東 深圳 518000；3.深圳市鹽田區婦幼保健院，廣東 深圳 518000；4.湘南學院公共衛生學院，湖南 郴州 423001)

孤獨癥譜系障礙(autism spectrum disorder,ASD)是一種發生于兒童早期的神經系統發育障礙性疾病，以社會交往障礙、語言交流溝通障礙、活動內容和興趣的局限及刻板重復的行為方式為基本特征，其核心癥狀是生命早期即出現的社會交往障礙，以及重復、刻板行為和興趣的局限，臨床表現的異質性極大[1]。近年來流行病學調查數據顯示，全球范圍內ASD患病率呈上升的趨勢，是目前導致兒童殘疾最常見的疾病，該病至今尚無特效的治療方法，預后差，致殘率高[2]。目前臨床上主要依靠一些特殊訓練來糾正患兒的不適應行為，塑造適應性行為，提高其適應社會環境的以能力。但是單一的訓練模式并不適合孤獨癥兒童的康復，應對每個ASD兒童進行系統評估后再做有針對性的訓練，才能達到較好的訓練效果。本研究選取了100例ASD確診患兒，在綜合康復訓練前后應用Griffiths兒童神經發育評估量表-中文版(Griffiths Developmental Scale-Chinese Version，GDS-C，簡稱Griffiths量表)進行系統評估，旨在幫助患兒制定個體化的康復訓練方案、了解訓練效果及修整訓練方案，以探究Griffiths量表對ASD兒童康復效果評估的應用價值。

1研究對象與方法

1.1研究對象

依據美國精神障礙診斷統計手冊第5版(diagnostic and statistical manual of mental disorders 5th edition，DSM-5)中ASD的診斷標準，于2018年6月至2019年6月選取100例在深圳市特殊需要兒童早期干預中心(公立康復機構)、深圳長和大蘊康復門診部(私立醫療機構)和仁善社會福利康復院(私立康復機構)3個不同類型的康復部門正在進行康復治療并由2名醫師共同診斷的ASD兒童作為研究對象。通過醫生問診病史的方法收集100例兒童的一般資料，包括性別、年齡、疾病嚴重程度(根據DSM-5的標準劃分)及家族史等。排除患有遺傳或代謝性疾病患兒。所有研究對象的監護人均知情同意自愿參加本研究。

1.2綜合康復訓練方法

康復訓練方法包括結構化教育(TEACCH)、應用行為分析(ABA)、人際關系發展干預(RDI)及針對Griffiths量表評估結果的個性化訓練。

1.3研究工具

1.3.1 Griffiths量表

Griffiths量表是一個為0～8歲兒童提供的以中文為母語并且具備中國常模的標準化評估量表[3]。該量表分為0～2歲和0～8歲兩部分，0～2歲部分由“A運動”“B個人-社會”“C語言”“D手眼協調”“E表現”5個領域組成，0～8歲部分在此基礎上增加了“F實際推理領域”。Griffiths量表從運動、個人-社會、聽力和語言、手眼協調、表現、實際推理這6個發展領域評估兒童的神經發育情況。

本研究采用了Griffiths量表的個人-社會、聽力和語言、手眼協調、表現、實際推理這5個領域進行評估，運動領域未包括在內。①個人-社會領域：評估孩子日常生活的熟練程度、獨立程度和與其他孩子的交往能力，測試項目包括與孩子年齡相對應的活動，如穿脫衣服、使用餐具、運用知識信息的能力等，例如是否知道生日或住址等。②語言領域：評估孩子接受和表達語言的能力，測試項目包括與孩子年齡相對應的活動，如說出物體的顏色和名稱、重復話語及描述一副圖畫并回答一系列關于內容相同點/不同點的問題等。③手眼協調領域：評估孩子精細運動的技巧，手部靈巧性和視覺追蹤能力，測試的項目包括與孩子年齡相對應的活動，如串珠子、用剪刀剪、復制圖形、寫字母和數字等。④表現領域：評估孩子視覺空間能力，包括工作的速度及準確性，測試的項目包括與孩子年齡相對應的活動，如搭建橋或樓梯，完成拼圖和模型制作等。⑤實際推理領域：評估孩子實際解決問題的能力，對數字基本概念及順序問題的理解，測試的項目包括與孩子年齡相對應的活動，如數數，比較大小、形狀、高矮等，這個領域也測試了孩子對日期的理解，視覺排序能力及對“錯與對”的認識與理解。

1.3.2判定標準

分別記錄ASD患兒康復訓練前及訓練6個月后Griffiths量表中的個人-社會、語言、手眼協調、表現、實際推理各個領域的原始值，并推算出患兒訓練前及訓練6個月后每項能力與發育相當的年齡[4]。這5個發展領域得分的均值即為發育總商，每個發展領域及總商的得分均可根據自己的常模標準轉換為百分數值和標準值Z值，其中Z≥-1為智力水平正常，-2≤Z<-1為輕度遲緩，Z<-2為重度遲緩[5]。各發展領域結果的判定標準[4]：①百分等級>50為高于發育年齡水平；②百分等級>16為正常發展水平，也就是適齡發展水平；③百分等級在<10～16為臨界水平，建議持續追蹤并隨訪；④百分等級=10為落后于發育年齡水平，建議進行康復訓練；⑤百分等級<10為顯著落后于發育年齡水平，建議進行康復訓練(“百分等級”意思是在每一百個同齡孩子當中，該受試者的排名序，數值越高則排名也越高)。

根據訓練6個月后的發育相當月齡和訓練前評估的發育相當月齡的比較結果，將個人-社會、聽力和語言、手眼協調、表現、實際推理這5個發展領域的發育年齡變化判定為進步、落后和無明顯變化3個層次。

1.4質量控制

2名測評醫生經過統一培訓并獲得測評資質證書。每例ASD兒童的量表得分、百分數值和Z值轉化均經過2名測評醫生核對。

1.5統計學方法

2結果

2.1訓練前研究對象的一般情況

100例ASD患兒中男85例(占85.00%)，女15例(占15.00%)；年齡為24～84月齡，其中24～月齡14例，36～月齡25例，48～月齡24例，60～月齡21例，>72月齡16例，平均月齡為(53.63±17.27)月齡。根據DSM-5的標準劃分疾病嚴重程度，其中2人正常(占2.00%)，24人處于水平1(占24.00%)，20人處于水平2(占20.00%)，54人處于水平3(占54.00%)。家族病史：68例患兒無特殊家族病史，1例未報告，其余為5例直系家屬或親戚患ASD、2例直系家屬或親戚存在精神問題、1例親戚患抑郁癥、1例親戚患腦癱、7例直系家屬或親戚性格內向、11例直系家屬或親戚說話的時間偏晚、2例直系家屬或親戚智力低下、2例直系家屬或親戚溝通欠佳。圍產情況：56例患兒出生時無特殊情況，19例出生時有黃疸，17例母親孕期做過保胎治療，1例宮內缺氧，6例早產，1例有窒息史。

2.2訓練前后Griffiths量表評估結果分析

2.2.1發育年齡分布情況

Griffiths量表評估的發育年齡分布情況：個人-社會領域中有97例能查到發育年齡，其中顯著落后于發育年齡的患兒76例，占78.35%；聽力和語言領域有96例能查到發育年齡，其中顯著落后于發育年齡者80例，占83.33%；手眼協調領域有97例能查到發育年齡，其中顯著落后于發育年齡者70例，占72.16%；表現領域有98例能查到發育年齡，其中顯著落后于發育年齡者57例，占58.16%；實際推理領域有61例能查到發育年齡，其中顯著落后于發育年齡者46例，占75.41%，見表1。

2.2.2訓練前后變化水平

24人因不可抗力因素退出了康復訓練6個月后的評估，所以訓練6個月后只有76人完成評估。個人-社會領域54人有進步，占71.05%，進步平均(8.58±7.57)月齡；聽力語言領域57人有進步，占75.00%，進步平均(7.42±6.19)月齡；手眼協調領域49人有進步，占64.47%，進步平均(8.06±7.99)月齡；表現領域48人有進步，占63.16%，進步平均(8.55±7.32)月齡；實際推理領域只有43人有可測量的分數，其中29人有進步，占67.44%，其余33人由于發育水平和理解能力限制，在Griffiths量表測評中不能根據常模查找其發育相當月齡，見表2。

表1 ASD兒童Griffiths量表評估各領域發育年齡分布情況[n(%)]

表2 訓練前后Griffiths量表評估的變化水平[n(%)]

2.2.3訓練前后評估結果比較

對個人-社會、聽力和語言、手眼協調、表現、實際推理5個發展領域訓練前與訓練6個月后變化差異進行比較，結果顯示：24～月齡階段，個人-社會、手眼協調、表現領域在訓練前后變化差異均有統計學意義(均P<0.05)；36～月齡階段，個人-社會、聽力和語言、手眼協調、表現、實際推理5個領域在訓練前后的變化差異均有統計學意義(均P<0.05)；48～月齡階段，個人-社會領域、表現領域在訓練前后變化差異均有統計學意義(均P<0.05)；72～月齡階段，手眼協調、表現、實際推理領域在訓練前后變化差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 訓練前后Griffiths量表評估結果比較

3討論

3.1 Griffiths量表可以有效地評估兒童的神經發育情況

經過多年的臨床實踐證明，Griffiths量表可以有效地評估兒童的運動功能、學習困難程度、先天精神發育狀況和發育障礙等，以及孤獨癥、早產程度和社交/情感發育能力，并根據孩子0～8歲大腦發育各個階段的對應標準進行對比，提供實用分析，得到明確的評估結果。Griffiths量表可以有效地評估兒童的神經發育情況，從運動、個人-社會、聽力和語言、手眼協調、表現、實際推理這6個發展領域評估，并根據孩子正常兒童大腦發育各個階段的對應標準進行可靠對比，具有優異的信度、效度和反應度,實用價值尤為明顯。本研究應用Griffiths量表評估ASD患兒個人-社會、聽力和語言、手眼協調、表現、實際推理5個領域，由于發育水平和理解能力限制，在Griffiths量表測評中，個人-社會、聽力和語言、手眼協調、表現領域分別有3例、4例、3例和2例患兒因分值過低，不能根據常模查找其發育相當月齡；分別有78.35%、83.33%、72.16%、58.16%的患兒顯著落后于發育年齡。實際推理領域僅有31例在此維度得分為0，有測量分數的兒童中有8例因分值過低，不能根據常模查找其發育相當月齡(<24.5月齡)，有75.41%的患兒顯著落后于發育年齡。ASD兒童伴有全面發育遲緩的發生率很高，占所有ASD的50%～70%[6]。說明Griffiths量表對異常發育情況檢出率高，精確性好，適用于ASD兒童基本發育情況的評估。

3.2應用Griffiths量表評估ASD患兒的發展水平、功能缺損、能力優勢和劣勢，有助于指導治療師制訂精準的治療方案

康復訓練后6個月再次應用Griffiths量表評估患兒的康復效果，結果顯示，個人-社會領域有71.05%的患兒進步，進步平均(8.58±7.57)月齡，其中24～月齡、36～月齡、48～月齡訓練前后變化差異有統計學意義(均P<0.05)；聽力和語言領域有75.00%的患兒進步，進步平均(7.42±6.19)月齡，其中36～月齡階段訓練前后變化差異有統計學意義(P<0.05)；手眼協調領域有64.47%的患兒進步，進步平均(8.06±7.99)月齡，其中24～月齡、36～月齡、72～月齡階段訓練前后變化差異有統計學意義(均P<0.05)；表現領域63.16%的人有進步，進步平均(8.55±7.32)月齡，其中24～月齡、36～月齡、48～月齡、72～月齡階段訓練前后變化差異有統計學意義(均P<0.05)；實際推理領域67.44%的人有進步，36～月齡和72～月齡階段訓練前后變化差異有統計學意義(P<0.05)。提示本研究總體治療效果較好，不同年齡階段及不同領域的提升水平不一，提示治療方案需進一步優化，也可能與治療時間較短、患兒嚴重程度不一等因素有關[7]。

3.3 Griffiths量表的優勢

Griffiths發育評估量表測試語言文字較少，在很大程度上排除了文化差異對結果的影響，不僅適用于正常兒童，也適用于聾啞兒、語言發育遲緩的兒童。測試項目較為細致，能準確地得到被測兒童的實際發育年齡，有效地指導治療，提升康復的質量和水平，患者的滿意度也較高，值得臨床推廣應用。