手法復(fù)位結(jié)合PVP 治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折49 例療效觀察

★ 吳連堤 林倩倩 蘇再發(fā)（泉州市中醫(yī)聯(lián)合醫(yī)院骨科 福建 泉州 362000）

骨質(zhì)疏松是骨科常見的疾病，椎體壓縮性骨折是其常見的并發(fā)癥［1］，經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）治療骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fractures ,OVCF）已被證實為有效的治療方法［2］。總結(jié)文獻，PVP 與經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）是臨床上治療OVCF 的常用方法，其不足之處在于不管是PVP 還是PKP 均存在骨水泥滲漏現(xiàn)象［3］，同時，術(shù)后患者椎體高度恢復(fù)不足也是影響其療效的原因之一。兩種治療方法對緩解椎體壓縮性骨折疼痛癥狀的效果相當(dāng)，PKP 在恢復(fù)椎體高度上優(yōu)于PVP［4］。但是，相比PKP，PVP的費用較低，患者更愿意接受PVP 治療。

對于雙側(cè)椎體壓縮性骨折患者，臨床上可采用單側(cè)或者雙側(cè)椎弓根入路PVP 治療，這兩種治療方案均可迅速緩解OVCF 患者的疼痛癥狀,皆為安全有效的治療方法,但單側(cè)椎弓根入路較雙側(cè)椎弓根入路具有手術(shù)時間短、患者更容易耐受、X 線透視次數(shù)少、骨水泥滲漏發(fā)生率低等優(yōu)點［5］。本研究從2014 年9 月開始，采用牽引過伸按壓本體復(fù)位法，結(jié)合單側(cè)椎弓根入路PVP 治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折，患者滿意度高，現(xiàn)將觀察結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014 年9 月—2017 年7 月本院診治的骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折住院患者為觀察對象，99 例（男45 例、女54 例）患者均為單椎體雙側(cè)椎體壓縮性骨折，所有患者的壓縮高度范圍為椎體高度的1/3～3/4。觀察組（49 例）：男19 例、女30 例，平均年齡（54±8.67）歲，骨折后平均入院時間（5.5±2.5）d。對照組（50 例）：男26 例、女24 例，平均年齡（50±9.85）歲，骨折后平均入院時間（4.8±3.5）d。兩組患者性別、年齡、入院時間等參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2015 年《中國骨質(zhì)疏松性骨折診療指南（骨質(zhì)疏松性骨折診斷及治療原則）》［6］中骨質(zhì)疏松性骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者有骨質(zhì)疏松病史，椎體壓縮性骨折，可致身高變矮或駝背畸形；②普通X 線片可見骨折椎體有楔形變或“雙凹征”；③CT 或三維重建可見椎體骨折；④MRI 檢查骨折T1WI 為低信號、T2WI 為高或等信號，抑脂序列呈高信號。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 手術(shù)指征參考標(biāo)準(zhǔn)參考《脊柱外科雜志》PLICS 系統(tǒng)評分［7］標(biāo)準(zhǔn)：壓縮性骨折為1 分，爆裂性骨折為2 分，減力及旋轉(zhuǎn)型骨折為3 分，牽張型骨折為4 分；后縱韌帶復(fù)合體無損傷為0 分，不確定損傷為2分，斷裂為3分。評分≥5分為手術(shù)指征。

1.3.2 患者納入標(biāo)準(zhǔn)①在納入的患者中，對于骨折后導(dǎo)致神經(jīng)根損傷及脊髓/圓錐損傷患者，均不屬于本研究的納入對象。在AO 分型中，A3.3 型椎體骨折患者不符合本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)［8］；②胸腰段（T10-L2）單椎體雙側(cè)椎體壓縮性骨折；③符合骨質(zhì)疏松性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；④無PVP 治療的相關(guān)禁忌證；⑤統(tǒng)一由本研究組醫(yī)師行手法復(fù)位及PVP 手術(shù)；⑥壓縮高度范圍為椎體高度的1/3～3/4；⑦患者及家屬知情同意并簽字。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①病理性骨折，如轉(zhuǎn)移瘤、原發(fā)性腫瘤及感染性病變所致；②骨折后合并神經(jīng)或者脊髓損傷；③手術(shù)部位的皮膚條件不適合手術(shù)，如病變或感染；④不能耐受較長時間俯臥位者（<30 min）；⑤嚴(yán)重心肺疾病或不耐受疼痛，無法接受手術(shù)者。

1.5 治療方法

1.5.1 觀察組采用牽引過伸按壓復(fù)位法結(jié)合單側(cè)經(jīng)皮椎體成形術(shù)。方法一：所有復(fù)位術(shù)者穿鉛衣，透視下復(fù)位。術(shù)前讓患者俯臥于手術(shù)臺上，兩手抓住床頭，助手立于患者頭側(cè)，兩手反持腋窩處，一位助手立于足側(cè)，雙手握住雙踝關(guān)節(jié)，兩助手同時用力，逐漸進行牽引至一定程度后，下助手逐漸將雙下肢提起懸離床面，使脊柱得到充分牽引后伸，當(dāng)椎間隙及前縱韌帶被拉開后，術(shù)者雙手重疊按壓骨折后突部位，借助前縱韌帶的伸張力，將壓縮的椎體拉開，同時后突畸形得以復(fù)平，椎體恢復(fù)高度和寬度后，助手維持牽引，術(shù)者常規(guī)消毒、麻醉后再進行常規(guī)的PVP 操作。方法二：所有復(fù)位術(shù)者穿鉛衣，透視下復(fù)位。對于個子高及體重較重的患者，復(fù)位時需多人協(xié)助，讓患者俯臥平躺，頭端3個助手，用胸部固定帶固定住患者的胸部，囑其中1 名助手牽住固定帶，另2 個助手牽拉繞過患者肩關(guān)節(jié)的固定帶；足端需2 名助手，分別抓住患者的兩踝；術(shù)者站在患者的左側(cè)或者是右側(cè)，當(dāng)所有助手同時用力緩慢的持續(xù)2 分鐘后，術(shù)者雙手重疊按壓骨折后突部位，借助前縱韌帶的伸張力，將壓縮的椎體拉開，同時后突畸形得以復(fù)平，椎體恢復(fù)高度和寬度后，助手維持牽引，術(shù)者常規(guī)消毒、麻醉后再進行常規(guī)的PVP 操作。

1.5.2 對照組采用牽引過伸按壓復(fù)位法結(jié)合雙側(cè)經(jīng)皮椎體成形術(shù)。牽引過伸按壓復(fù)位法操作同觀察組。讓觀察組的同一醫(yī)師行常規(guī)消毒、麻醉后再進行常規(guī)的PVP 操作。

1.6 觀察指標(biāo)骨水泥滲漏率、手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)、骨折椎體高度恢復(fù)程度（術(shù)前及術(shù)后1 周、3 個月）、術(shù)前及術(shù)后第一天的Cobb 角，以及術(shù)前、術(shù)后第一天、術(shù)后1 個月腰背痛VAS 評分。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組骨水泥滲漏率、手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)、骨折椎體高度恢復(fù)程度比較所有患者術(shù)后行常規(guī)X 線檢查、CT 及三維重建，通過CT 及三維重建計算出骨水泥的注入量及滲出量；通過比較所有患者術(shù)前及術(shù)后的X 線片（所有X 線片都由同一臺機子攝影得到），將X 線片的大小換算成同一比例后，比較所有患者術(shù)后的椎體高度恢復(fù)程度。手術(shù)時間從復(fù)位后麻醉滿意為計時起點，以抽出套管為計時止點。數(shù)據(jù)統(tǒng)計后筆者發(fā)現(xiàn)，觀察組骨水泥滲漏率為0 %，對照組有3 例出現(xiàn)骨水泥滲漏，滲漏率為6 %，平均滲漏量為0.25 mL；觀察組平均手術(shù)時間為（18±2.50）min，對照組平均手術(shù)時間為（20±3.25）min；觀察組術(shù)中透視次數(shù)較對照組少3～10 次，平均少3.25 次，見表1。

表1 兩組骨水泥滲漏率、手術(shù)時間及術(shù)中透視次數(shù)比較（）

表1 兩組骨水泥滲漏率、手術(shù)時間及術(shù)中透視次數(shù)比較（）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別 n 骨水泥滲漏率/% 手術(shù)時間/min 透視次數(shù)/次觀察組 49 0.00* 18±2.50* 8±1.50*對照組 50 6.00 20±3.25 11±6.30

觀察組椎體高度恢復(fù)程度（椎體高度恢復(fù)率=（術(shù)后椎體高度-術(shù)前椎體高度）/術(shù)前椎體高度×100%）較對照組更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

兩組患者骨水泥滲漏率、手術(shù)時間及術(shù)中透視次數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），顯示牽引過伸按壓復(fù)位法結(jié)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折，可降低骨水泥滲漏率，縮短手術(shù)時間，同時可以減少透視次數(shù)。

表2 兩組骨折椎體高度恢復(fù)程度比較（） mm

注：兩組術(shù)前骨折椎體高度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1周及3個月，觀察組椎體高度恢復(fù)程度與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（*P＜0.05）。t1為兩組患者術(shù)后1周比較t值；t2為兩組患者術(shù)后3個月比較t值。

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1 周 術(shù)后3 個月 t1 P1 t2 P2觀察組 49 14.1±2.45 24.4±2.31* 23.5±2.11* 3.162 0.007 2.69 0.008對照組 50 14.3±3.11 20.1±1.03 18.4±1.21 3.202 0.013 2.89 0.012

2.2 兩組術(shù)前及術(shù)后第1 天Cobb 角比較觀察組術(shù)前Cobb 角為（23.25±2.89）°，術(shù)后第1 天Cobb 角 為（21.56±2.46）°；對 照 組 術(shù) 前 Cobb角 為（26.47±2.41）°，術(shù) 后 第1 天Cobb 角 為（12.44±1.59）°。兩組術(shù)前Cobb 角比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.59，P=0.109），術(shù)后第1 天觀察組Cobb 角明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=8.433，P=0.004）。

2.3 兩組腰背痛VAS 評分比較兩組患者治療后疼痛癥狀均得到緩解，且緩解程度相當(dāng)，顯示兩種治療方法均可有效緩解腰背疼痛癥狀，見表3。

表3 兩組手術(shù)前后腰背痛VAS評分比較（） 分

表3 兩組手術(shù)前后腰背痛VAS評分比較（） 分

注：t1為兩組術(shù)后1個月與本組術(shù)前比較t值。

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1d 術(shù)后1 個月 t1 P1觀察組 49 8.32±1.32 2.48±0.56 1.35±0.181 16.35 <0.001對照組 50 8.30±1.21 2.59±0.47 1.29±0.211 15.25 <0.001

3 討論

胸腰椎壓縮性骨折是骨質(zhì)疏松癥患者的并發(fā)癥之一，患者可因彎腰或者是搬重物時突然間出現(xiàn)腰背部的疼痛，骨折以楔形壓縮較常見，可出現(xiàn)椎體單側(cè)或雙側(cè)壓縮。椎體楔形壓縮骨折增加了軀干肌肉和相鄰椎間盤的受力，同時也增加了髓核的壓力［7］，髓核后突的風(fēng)險也隨之增大。PVP 和PKP 治療OVCF 的療效已經(jīng)被證實，并被廣泛應(yīng)用于臨床。PVP 及PKP 均可恢復(fù)椎體的高度［8］，同時，研究發(fā)現(xiàn)PKP 的治療能更有效的恢復(fù)椎體的高度，這兩種治療方法均可緩解患者的疼痛癥狀［9］。國內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，PVP 術(shù)后患者再新發(fā)椎體骨折的比例較PKP 術(shù)后高，查閱國內(nèi)外文獻，總結(jié)分析后筆者發(fā)現(xiàn)，PKP 在恢復(fù)傷椎高度、矯正后凸畸形方面要優(yōu)于PVP［10］，但是PKP 在臨床上的應(yīng)用并不廣泛，可能與其產(chǎn)生的費用較高有關(guān)。

椎體成形術(shù)與椎體后凸成形術(shù)治療椎體壓縮性骨折對緩解患者疼痛和減少骨水泥滲漏并無明顯區(qū)別［11］，PVP 被認為是非常安全的手術(shù)，但是在進行手術(shù)前要明確患者的疼痛是由壓縮性骨折導(dǎo)致的，這也是采取PVP 治療的主要適應(yīng)證之一。國外學(xué)者認為，只要合理操作，采用單側(cè)椎弓根注入骨水泥，也可經(jīng)過椎體中線到達對側(cè)，可縮短手術(shù)時間、減少骨水泥滲漏和患者痛苦［12］。李山珠等［13］的研究證實了采用手法復(fù)位加單側(cè)椎體成形術(shù)是治療老年骨質(zhì)疏松新鮮胸腰椎壓縮性骨折的微創(chuàng)手術(shù)，能夠有效緩解骨質(zhì)疏松性椎體骨折引起的疼痛，維持椎體穩(wěn)定性，恢復(fù)部分椎體的高度。

中醫(yī)在治療骨折方面有其獨特的見解，主張采用手法復(fù)位來進行治療，借助軟組織的鉸鏈作用間接完成復(fù)位。中醫(yī)正骨的有效性已經(jīng)得到了證實，通過分析損傷機制，采用逆損傷機制進行復(fù)位。根據(jù)Denis 的脊柱三柱理論，將前縱韌帶、后縱韌帶、黃韌帶等，納入了脊柱的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)系統(tǒng)，中醫(yī)學(xué)通過拔伸牽引，同時借助前縱韌帶及后縱韌帶的鉸鏈作用，間接完成復(fù)位。研究發(fā)現(xiàn)，PKP 術(shù)后患者再發(fā)骨折率較PVP 低［14］，其主要原因之一是PKP 能更好地恢復(fù)骨折椎體高度，但是，不管是PVP 還是PKP 都很難使骨折的椎體很好地復(fù)位［15］。

目前，對于胸腰椎骨折后無脊髓或神經(jīng)根損傷患者，治療上是選擇手術(shù)還是保守治療，一直存在著爭議［16-17］。本研究對于骨折后導(dǎo)致神經(jīng)根損傷及脊髓/圓錐損傷的患者，均不納入觀察對象。但是，臨床上常因為后凸畸形的持續(xù)存在，到晚期易引發(fā)代償性勞損型疼痛，甚至可能導(dǎo)致脊髓或神經(jīng)根受壓［18］。2005 年Vaccaro 等根據(jù)胸腰椎損傷分類和嚴(yán)重度進行評分，其內(nèi)容包括損傷形態(tài)的影像學(xué)表現(xiàn)、后韌帶復(fù)合體的完整性、患者神經(jīng)功能狀態(tài)，對復(fù)合傷的嚴(yán)重程度進行評分，最終確定了一種臨床上適用性強的評分系統(tǒng)——TLICS 評分系統(tǒng)［19］，其中評分≥5 分為手術(shù)指征。國外學(xué)者認為，對于椎體骨折AO 分型中的A3.3 型骨折合并嚴(yán)重的脊髓及神經(jīng)癥狀，椎體成形術(shù)的治療效果尚不明確，所以本研究不將A3.3 型椎體骨折納入。考慮到患者骨質(zhì)疏松，為防止本體復(fù)位牽拉過度出現(xiàn)骨折等現(xiàn)象，故筆者牽引過伸按壓復(fù)位全程在透視下進行。

本研究采用牽引過伸按壓復(fù)位法結(jié)合單側(cè)經(jīng)皮椎體成形治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折，以骨水泥滲漏率、手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)、骨折椎體高度恢復(fù)程度（術(shù)前及術(shù)后1 周和3 個月）、術(shù)前及術(shù)后第1 天Cobb 角，以及術(shù)前、術(shù)后第1 天、術(shù)后1 個月腰背痛VAS 評分為評判指標(biāo)，比較手法復(fù)位結(jié)合單側(cè)PVP 及手法復(fù)位結(jié)合雙側(cè)PVP 兩種治療方法的臨床療效。通過比較筆者發(fā)現(xiàn)，采用手法復(fù)位后，不但可以縮短手術(shù)時間，同時還可以減小骨水泥滲漏的概率及減少透視次數(shù)。本研究中對照組出現(xiàn)3 例骨水泥滲漏，經(jīng)過討論總結(jié)，筆者認為骨水泥的滲漏可能與術(shù)中的麻醉方式、患者的疼痛耐受量及骨水泥發(fā)熱等有關(guān)，因為椎體主要是骨松質(zhì)為主，手法復(fù)位后使得椎體暫時恢復(fù)了高度，騰出了壓縮的空間，術(shù)者進行骨水泥注入后，當(dāng)出現(xiàn)注入的壓力增大時就可借助透視機來判斷是否繼續(xù)注入骨水泥，可靠性比較強，但是臨床上實施椎體成形術(shù)主要采用的是局部麻醉，當(dāng)穿刺導(dǎo)針經(jīng)過椎弓根進入椎體時，患者常因疼痛導(dǎo)致局部肌肉緊張，使得手法復(fù)位后的椎體再次出現(xiàn)部分壓縮，同時，骨水泥注入后會出現(xiàn)熱源現(xiàn)象，患者有不適感，使得局部肌群再次縮收，由此可能導(dǎo)致骨水泥的滲漏。相對于雙側(cè)PVP 治療，單側(cè)PVP 治療患者所需耐受的疼痛量更少，椎體的再壓縮可能性更小。這也可以很好地解釋，為什么術(shù)后第1 天觀察組患者的Cobb 角較對照組小。

綜上所述，治療單椎體雙側(cè)椎體壓縮性骨折，采用術(shù)前手法復(fù)位結(jié)合單側(cè)PVP 相對于手法復(fù)位結(jié)合雙側(cè)PVP，可以更好地恢復(fù)并維持椎體高度，減少骨水泥滲漏的可能，患者更易于接受。