以實際病例為引導的問題教學方法在外科見習中的應用

徐巍 李啟剛 溫澤霖

[摘 要]目的：探索以實際病例為引導的問題教學方法在外科見習中的教學效果。方法：選取我院2016年級見習學生80人。使用以實際病例為引導的問題教學方法完成見習帶教，課程結束后進行問卷調查。結果：以實際病例為引導的問題教學方法能有效培養自主思維、學習能力、理論聯系實際的能力、團隊意識、表達能力，也能活躍課堂氣氛。結論：以實際病例為引導的問題教學方法有利于提高學生的學習效率，提高教學質量，提高教師的綜合素質。

[關鍵詞]問題教學方法;外科;見習

[基金項目]2014年重慶醫科大學第五臨床醫學院“醫學生臨床實習管理與考核”（20140307）

[作者簡介]徐 巍（1989—），男，重慶人，外科學碩士，重慶醫科大學附屬永川醫院醫師，主要從事微創外科研究;李啟剛（1976—），男，重慶人，外科學碩士，重慶醫科大學附屬永川醫院主任醫師，副教授，碩導，主要從事胃腸腫瘤規范化治療研究;溫澤霖（1988—），男，四川樂山人，外科學碩士，重慶醫科大學附屬永川醫院主治醫師（通信作者），主要從事胃腸道腫瘤微創治療。

[中圖分類號] G642[文獻標識碼] A[文章編號] 1674-9324（2020）47-00-02[收稿日期] 2020-05-22

隨著時代發展，人們對于現代醫療的要求越來越高，好的醫生離不開好的醫學教育。而在醫學教育中，我們并不缺乏聰明好學的學生，也不缺乏睿智且經驗豐富的教師，但是陳舊的教育方式，讓學生長期處于被動學習狀態，加之醫學知識本身相對枯燥乏味，讓學生的學習興趣低迷，難以形成良好的醫學思維，缺乏主動的學習能力。臨床對于醫學生來說太遙遠，學到的知識虛無縹緲，不能有效地將學到的知識與臨床實際情況聯系，也難以形成團隊合作與查閱文獻的臨床習慣，課堂中面對枯燥的知識，課堂氣氛不活躍。綜上所述，陳舊的醫學教育模式導致學生學習效率低，學到的知識不能有效應用，這些都是未來教育改革我們迫切需要解決的問題。而我們團隊將以實際病例為引導的問題教學方法應用于臨床見習帶教中，擬解決這一教學難題。

以病例為引導的問題教學法，是將以病例為引導的教學（case-based study，CBS）和以問題為中心的學習（problem-based learning，PBL）相結合的一種教學方法，以臨床病例為引導，以問題為基礎，以學生為主體的自學討論式教學方法[1-2]。目前CBS和PBL的教學模式在國內外應運均較廣泛，且取得了不錯的效果。CBS教學模式又在免疫醫學、微生物學[3-4]等多門學科中得到了應用，并取得了良好的效果。PBL自1969年被引入醫學教育領域后，逐漸被全世界各醫學院校廣泛采用[5]。CBS與PBL教學均能有效提高學生學習興趣，促進學生形成思考及解決問題的能力，應用于醫學教育受到廣大醫學生及教師的青睞。

以病例為引導的問題教學法是由臨床老師精心選擇的在院臨床病例，以學生為中心，在老師的主持引導下，以小組討論、共同學習的模式，讓學生從實際的病例中學習醫學知識，讓醫學知識更加生動有趣，更加有利激發學生的學習興趣，讓學生養成自我查找資料、自我學習、討論學習等良好習慣，讓學生學到更多的醫學知識，為醫學生終身學習奠定基礎[6]。

一、對象與方法

（一）對象

選取我院2016級3、4班見習學生80人，均為大學四年級學生。

（二）方法

以陳孝平、汪建平、趙繼宗主編《外科學》為教材，在消化道穿孔、急性闌尾炎、腸梗阻內容中，由本人擔任急腹癥章節，采用以病例為引導的問題教學法，見習結束后立即發放匿名調查問卷，了解該教學方法效果。

1.選擇病例。消化道穿孔、急性闌尾炎、腸梗阻均為胃腸外科常見急腹癥，也為基層醫院常見病多發病，且在病例的選擇上均選擇癥狀、體征典型的病例。如消化道穿孔均選擇為胃十二指腸潰瘍穿孔的病例，體征具有全腹膜炎，以上腹部為重;急性闌尾炎的主要癥狀均為轉移性右下腹疼痛;腸梗阻的病例均為結直腸腫瘤導致的機械性腸梗阻，且患者及家屬對于醫學生的見習具有較好的配合，能夠配合學生的問診、查體等內容，盡量讓學生掌握較多的信息。

2.課堂討論教師總結、釋疑。將學生分為3人一組，每組發放一份課前設計好的問題（包含10個問題），以小組為單位進行討論，討論時間為45分鐘。討論結束后，以小組為單位由代表輪番報告所在小組的答案，其他組可進行糾正、補充、辯駁。最后，再由教師對每一個問題給出答案，并對同學們的問題給出解釋。

二、結果

見習結束后，立即發放匿名調查問卷。一共發放調查問卷80份，回收80份。學生對以實際病例為引導的問題教學方法的評價見下表。

三、討論

為適應現代醫學教育發展的需要，促進世界衛生醫療狀況的發展，世界各國對醫學教育模式做了很多的探索，尤其是部分發達國家對醫學教育的方式方法做了很多的改革、探索。問題為基礎學習（problem based learning，PBL）是指學生以問題為導向，發現問題、收集文獻、整理資料、回答問題的教學方式，近年來在全世界很多國家盛行，可提高學生的學習興趣，并可提高和維持學生的自學能力。1993年，Vernon和Blake報道，在學生的課程評估、教師態度、學生情緒及聽課情況等方面，PBL的相對重要性大于傳統學習方式[7]。但PBL容易導致學生的理論知識不夠全面，理論與實際操作出現脫節的局面。

CBS（case based study）教學法是指在教師的指導下，以臨床實際病例為引導，啟發學生學習、討論、研究相關知識，幫助學生學習全面的理論知識。所以我們將PBL、CBS結合到一起，將兩者的優點結合，避開了兩者的缺點，更加有利于醫學生教育，讓醫學生學習更加豐富全面的醫學知識。

醫學是一門需要終生學習的專業，在校學習期間需要學習各類專業課程，畢業后需參加規培學習，參加工作后還要學習各類指南、專家共識。所以學習能力對于醫學生來說格外重要，較好的學習能力能夠幫助他們在校夯實基礎，在工作中熟悉指南、專家共識、操作規范等，幫助他們更快地成長。授之以魚不如授之以漁，一個好的學習方法能夠幫助他們更加優秀。

在以實際病例為引導的問題教學方法的課堂上，教師的綜合素質也得到了較高的提升。在課前需與病患以及家屬溝通，取得他們的信任，讓他們能夠配合學生的問診、查體。有的患者及家屬難以接受被當成病例供學生學習，需要教師進行耐心的勸說，這對于教師的表達能力、溝通能力、應變能力都是一個不小的考驗，但同時也是一個很好的鍛煉機會。在課堂上需要組織學生進行課堂討論，也是對于教師的組織能力的鍛煉，在討論過程中可能會遇到各種問題，如某小組內部對于答案、意見的不統一等。討論后的答疑首先需要教師對于講授內容的融會貫通，才能更好地解決同學們的疑問。

該教學方法是較為耗時的一種方法。平均計算教學時長為150分鐘，而學院安排的教學時長為120分鐘，超時約30分鐘。教師在今后的教學過程中需更好地安排各個教學活動的時長，更好地完成教學任務。總之，以實際病例為引導的問題教學方法，增強了學生的學習能力，學到了更多的知識，教師的教學能力也得到了較好的提升。

參考文獻

[1]焦瑞娟，李志紅，張瑞英，等.以病例為引導的問題教學法在臨床護生帶教中的應用體會[J].中國醫學創新，2010，07（36）：122-123.

[2]沈建新，王海燕，王海江.PBL：一種新型的教學模式[J].國外醫學：醫學教育分冊，2001，22（2）：37.

[3]邸大琳，陳蕾，李進，劉艷菲，魏兵，鞠吉雨.CBS教學法在醫學留學生免疫學教學中的應用與思考[J].中國高等醫學教育，2017 （02）：112-113.

[4]敖弟書，宋鴻，周安，周艷萌，程友靜.CBS教學在醫學微生物學教學中的應用[J].現代醫藥衛生，2016，32（19）：3069-3071.

[5]劉杰.基于PBL的對分課堂在物理化學教學中的實踐[J].當代教育實踐與教學研究，2020（09）：174-176.

[6]李滿意，婁玉鈐.PBL+CBL教學法在中醫風濕病見習教學中的應用探討[J].風濕病與關節，2020，9（2）：62

[7]Vernon DT，et al：Does problem-based learning work？A meta-analysis of evaluative research，Academic Medicine，1993，68（7）：550.

Abstract： Objective： To explore the teaching effect of problem-based teaching method guided by actual cases in surgical probation. Methods： 80 interns in 2016 of were selected. The problem-based teaching method guided by actual cases was used to complete the teaching of probation， and questionnaire survey was conducted after the course. Results： The problem-based teaching method guided by actual cases can effectively cultivate students' ability of independent thinking， learning ability， the ability of combing theory with practice， team consciousness and expression ability， and can also activate the classroom atmosphere. Conclusion： The problem-based teaching method guided by actual cases is conducive to improving students' learning efficiency， teaching quality and teachers' comprehensive quality.

Key words： problem-based teaching method; surgery; probation