基于系統論事故致因模型的煙臺港西港區大型船舶靠泊風險識別及對策

巴云斌

摘 要：基于系統論事故致因模型的“人-機-環-管”理論，探討大型船舶靠泊過程中的危險源識別及風險控制，“人、機（船）、環、管”因素各自影響并共同作用于船舶靠泊風險，從上述因素著手進行風險分析管控，總結出煙臺港西港區大型船舶靠泊的風險規避策略，降低船舶靠泊風險。

關鍵詞：系統論事故致因模型;大型船舶靠泊風險;危險源識別;風險管控

中圖分類號：U675? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? 文章編號：1006—7973（2020）11-0121-04

系統論事故致因模型不同于事故鏈致因模型、多因素事故致因模型等，認為影響事故的因素具有非線性、動態性、涌現性的特點，引發事故的原因是復雜環境中多因素的耦合作用，安全事故是復雜的系統涌現現象。該模型運用到船舶安全與管理領域，通過建立綜合的系統安全分析評價方法，能夠提出海事預防策略和措施，在引航安全方面，可以總結出普遍的風險規避策略和安全應對方法。

1 靠泊風險因素及其作用關系

在靠泊動態過程中，風險因素主要有：人因素，包括引航員，船長，大船船員，拖輪船員，泊位人員等;船因素，包括大船船齡、船況，助航儀器性能，拖輪船況及操縱性能等;環境因素，包括自然環境和通航環境等;管理因素，包括通航管理機構、引航機構、船東及代理、港口管理方等的管理缺陷。上述因素并非孤立存在，獨立作用，而會相互疊加、耦合、放大，作用關系如圖1所示。

2 典型泊位靠泊風險源識別

本文選擇煙臺港西港區320泊位進行風險識別分析。該泊位是煙臺港混礦出口的重要泊位，常有CAPE大船靠泊，該泊位位置（兩垂直相鄰泊位端角處，如圖2）和裝卸機械布置（機械密集且不可移動，如圖3）較為特殊，為了滿足裝載作業要求，通常要求船舶左舷靠泊，而左舷靠泊疊加的風險因素比其它通用泊位更多，安全風險更高，選擇該泊位進行風險識別辨析，更具有普遍意義。

2.1人的因素

這里的“人”是指現場參與船舶靠泊的所有人員，包括引航員、船長、機駕人員、拖輪人員及其它現場參與人員。引航員及船員的業務能力直接影響著靠泊安全，雖然公約規定任何時候并不解除船長對船舶操縱和管理的責任，但實際操作中，有引水在船的靠泊作業都是引航員在指揮操縱，整個駕駛團隊的業務水平，尤其是引航員業務能力對靠泊安全的影響至關重要。

2.1.1引航員的不安全行為

（1）引航員、船長信息交流不充分，對船舶的操縱性能了解不夠，不能充分利用駕駛臺資源，對險情缺乏應急準備。

（2）不在規定地點登輪，登輪時間晚，登輪后倉促接手船舶，僅憑個人感覺盲目操船。

（3）對港口資料掌握不夠， 但自我感覺對港口情況比較熟悉，存在麻痹大意心理，導致對周圍境況發生誤判。

（4）對船舶掌控能力不足，包括對大船及助泊拖輪的操縱性能了解不夠，只是走一步看一步地盲目試探性操船，導致各種不利因素疊加，觸發險情。

（5）對助航儀器操作不熟悉，特別是對船上雷達、ECDIS、測深儀等不能正確使用，不能及時發現險情。

（6）夜間引航，沒能及時適應夜視，情景意識不夠，或夜間引航技能薄弱，不能很好地處理夜間發生的復雜情況。

（7）連續工作時間過長，身心疲憊，導致注意力不集中，對引航過程中的危險不能及時發現，遲發或錯發操船指令。

2.1.2船員的不安全行為

（1）信息交流不充分，未能或錯誤領會引航員的操縱意圖，導致在關鍵節點對引航員的操船指令做出錯誤反饋，甚至給錯車、舵等。

（2）海上值班和休息時間分配不合理，導致身心疲憊、專注力減弱或喪失，對引航過程中的危險不能及時發現。

（3）多國籍船員組成的團隊，母語不同，工作語言溝通不暢，導致操縱指令傳導受阻，使船舶操縱效果大打折扣。

（4）船長及船員盲目自信，對引航員無端猜疑，導致指令執行不徹底或不執行，出現偷車偷舵，甚至給出反車反舵。

2.1.3拖輪船員的不安全行為

（1）操船水平低（為了培養拖輪駕駛員，拖輪經常會用實習人員操船），頂推或拖帶角度不合理，擺位緩慢或不能正確擺位，放纜或收攬動作遲緩，跟不上大船操縱節奏。

（2）存在偷車行為，不能充分發揮拖輪效能，使助泊效果大打折扣。

2.1.4泊位現場人員的不安全行為

（1）泊位現場門機、橋吊等設備沒有及時移走讓清，吊臂沒有按要求抬起，裝卸設備沒有正確擺位等。

（2）沒有正確指泊，或指泊不清。

（3）預留泊位長度達不到安全標準。

（4）未能正確守聽工作頻道，船岸聯系不暢通，靠泊信息交換受阻或斷裂。

2.2船的因素

2.2.1船齡

據IMO統計，船舶事故發生率和船齡成正比，船舶設備技術狀況隨著船齡增加逐步變差，尤其是15年以上船齡的船舶，船舶主機、輔機、錨機、舵機等關鍵設備的穩定性明顯降低，故障率明顯增加，這些關鍵性設備的突發性失靈或異常，會給船舶靠泊帶來極大安全風險。

2.2.2助航儀器性能

大船雷達、ECDIS、測深儀等設備性能差，無法在安全、有效的時空范圍內觀察到領域內的風險，如航道內不點燈小漁船，附近危險水深等。

2.2.3拖輪船況和操縱性能

拖輪本身的操縱性能限制，船齡導致的儲備功率變化，關鍵操作時的偶發故障，助泊中的斷纜等，給靠泊安全帶來極大挑戰。

2.3環境因素

2.3.1風流

西港區港池口門剪切流非常大，港池口門至320泊位緩沖區很小，大船重載時進口余速控制在3.5節以下，空載時4節以下，余速小，流的影響更大，經常會出現大船船首進入港池不受流，僅僅右船尾或左船尾受流，船首向滿舵都壓不住的情況，再加上風的影響疊加，航向會更難控制，稍有不慎就會撞向防波提，釀成險情。

2.3.2港池航道

西港區主航道長18海里，寬370米，水深24.5米，航道走向（017°～197°）和港外主流向夾角接近垂直，受流影響很大，且主航道在17號、18號浮附近，與進出長山水道的交通流垂直交叉，17號和18號浮連線是東西交通流的分界線，大船進港時，會遇局面非常復雜。

2.3.3施工船

煙臺港西港區為新開港區，常有疏浚船在港池、航道內作業，若避讓不清，極易與疏浚船錨纜發生刮擦。

2.3.4漁船及漁網

港區附近是漁港聚集區，漁季常有大批漁船穿越航道或在航道內作業，港池或航道附近常密布漁網，時常發生漁網封住航道，大船進出港計劃取消的情況。

2.3.5泊位

320泊位為混礦裝載泊位，各種裝卸機械林立，且固定在泊位前沿不能移開，空船靠泊時，干舷高度達十幾米，很小的靠泊角度，就會發生擦碰事故。

2.3.6外圍環境

501和320泊位端角相鄰，501泊位常有CAPE型大船靠泊，船寬都在50米左右，這樣就間接減少了320泊位的有效利用長度（如圖4）。當320泊位靠泊船在泊位前沿右調頭時，稍有不慎，船尾就會和501泊位的靠泊船外弦發生擦撞。

3 風險控制

3.1人員風險管控

（1）加強引航員與船長及整個駕駛團隊的交流協作，在雙方充分交流，充分信任的基礎上確定最終靠泊方案，避免任何一方因盲目自信、一意孤行而導致配合失協，釀出險情。

（2）嚴格引航員登離輪監控、管理，加大違規處罰力度，確保引航員在規定登輪點及時登輪。

（3）加強引航員業務能力考核培訓，考核不通過嚴禁上崗;嚴格引航員晉級放檔審核，杜絕跨港區、超檔次引領。

（4）提高引航員夜視適應能力和夜間引航技能，保持較強的夜航情景意識，提高處理夜間各種復雜境況的能力。

（5）提高引航員、船員的英語運用能力，引航站及船舶管理公司在前期人員招聘及后期培訓方面，要把語言運用能力作為一項重要考核內容嚴格把關。

（6）加強拖輪船員的業務技能培訓，尤其要提高拖輪的指令響應速度、操縱擺位精準度、收放纜及應急反應速度等，要跟上大船的操縱節奏，真正發揮拖輪的助泊作用。

（7）建立每條拖輪的操縱習慣卡，并定期與拖輪交流反饋，保留好的操縱習慣，摒除操縱惡習，減少直至消除因拖輪操縱不當出現的險情。

（8）提高泊位現場人員業務技能，嚴格執行靠離泊程序，杜絕發生指泊不清、泊位預留長度不夠、聯系不暢等情況。

3.2船舶風險管控

（1）引航站應加大對靠泊船船況的審核，提前掌握船舶技術數據，根據船齡、載況、過往PSC檢查記錄及船舶的主輔機、錨機、舵機等關鍵設備的性能狀況，確定不同的靠泊風險等級，制定不同的靠泊預案，對于高風險船舶要杜絕引航，直至風險降到可控范圍內再恢復引航，把關鍵設備突發性失靈異常帶來的靠泊風險降到最低。

（2）引航員應對大船助航設備的性能缺陷了然于胸，充分發揮手持助航儀器效能補充，以便及時發現領域內風險，采取合理避讓措施。

（3）與輪駁公司加強溝通合作，有效評估拖輪狀況，督促并參與拖輪船況檢查，加強助泊拖輪維護保養;操縱過程中要充分考慮到拖輪的偶發機械故障、斷纜等風險點，提前做好應急預案。

3.3環境風險管控

（1）根據船舶載況，控制好進口航速，要充分考慮港池口門剪切流影響，提前壓舵，船尾兩條拖輪提前到位做好拖拽準備，避免船首、尾受流不均無法把定航向。

（2）進港通過長山水道的東西交通流時，提前與會遇船聯系避讓。若通航比較密集，會遇情況復雜，在確保安全的情況下，可減速或短暫停車等待，選擇合適時機再進港。

（3）提前與疏浚作業船聯系，確認施工船位置、作業方式、拋錨位置、錨泊方式、錨鏈長度、方向等。根據大船吃水，正確評估大船與疏浚船固定鋼絲錨纜發生刮擦的風險，如風險較大，應提前聯系避讓，待徹底讓清后再進港。

（4）提前確認港區附近漁船、漁網情況，特別是航道、港池內的漁船、漁網分布狀況，如有礙航，應及時向VTS、港口和引航站調度室報告，并暫緩或停止執行靠泊計劃。

（5）提前與碼頭現場調度確認泊位情況，門機、吊機等裝載機械提前擺位到最佳位置，絕不能突出到泊位外緣。靠泊時做到平行入泊，切忌帶角度攏岸。

（6）泊位前沿右調頭前，要充分考慮501泊位靠泊船船寬導致的320泊位有效利用長度的減少，調頭位置應比正常位置偏西一些，留出足夠安全空間余量，避免調頭過程中因為船尾的反移量而與靠泊船外舷發生擦碰。

3.4管理風險管控

（1）引航站從接到船舶引航申請開始，應系統關注船舶動態，多渠道獲取船舶、機械及人員信息，全面評估靠泊可行性。進出港過程中全程監控大船動態，與現場引航員保持密切溝通，及時通報安全信息。

（2）密切與VTS溝通協作，過報告線、報告點，要及時向交管中心報告船舶動態，及時獲取其它進出港船舶動態，聽從VTS統一調度指揮，獲得VTS批準后進港。

（3） VTS應根據船舶載況、靠泊計劃先后、大船是否趕潮、進出港交通流等情況，按照效率最優化原則，對進出港船舶進行協調管控，避免因通航混亂釀成險情。

（4）港口調度應加強與引航調度的溝通交流，及時分享泊位計劃動態，特別是有關靠泊安全的信息要第一時間通報，加強與現場調度和船舶代理的互動，做到安全信息互聯互通，資源充分共享。

4 結語

船舶引航是港口生產的一個重要環節，船舶靠離泊操縱又是引航過程中的重中之重，而船舶的靠泊安全，尤其是大型船舶的靠泊安全對港口安全來說更是“牽一發而動全身”的事情。根據系統論事故致因模型中風險因素的非線性、動態性特點，對大型船舶靠泊安全的諸多因素進行多維度分析和識別，通過阻斷各因素的疊加、耦合，能更好地對風險事故進行預防和管控，進而總結出普遍的風險規避策略，提高大型船舶的靠泊安全。

參考文獻：

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