病證結(jié)合SP與PBL結(jié)合培養(yǎng)中醫(yī)類本科生臨床能力的研究

譚超 范伏元 劉建和 陳彤 曾艷 莫美霞

[摘 要]目的：改革傳統(tǒng)見習(xí)模式，摸索更適合中醫(yī)類本科生的中內(nèi)見習(xí)課的教學(xué)模式，更好地調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，提高學(xué)生中醫(yī)四診能力和中醫(yī)臨床思維能力。方法：選取2014年級7年制中醫(yī)臨床專業(yè)85名學(xué)生進行自身前后對照研究，第1學(xué)期采用病室見習(xí)與問題為中心的教學(xué)模式（Problem Based Learning，PBL）;第2學(xué)期采用病證結(jié)合標準化病人（Standardized Patient，SP）與PBL相結(jié)合的教學(xué)模式。結(jié)果：學(xué)生對新型中內(nèi)見習(xí)教學(xué)模式的滿意度/興趣度更高，新見習(xí)模式有助于學(xué)生綜合臨床能力的提高。結(jié)論：病證結(jié)合SP與PBL結(jié)合的中內(nèi)見習(xí)教學(xué)模式具有鮮明的中醫(yī)特色，能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，有助于提高他們的綜合臨床能力，值得提倡和推廣。

[關(guān)鍵詞]病證結(jié)合SP;PBL;中醫(yī)內(nèi)科學(xué);見習(xí)課;中醫(yī)臨床能力

[基金項目]湖南省教科院“十三五”規(guī)劃課題一般項目“將病證結(jié)合標準化病人引入PBL教學(xué)在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》見習(xí)中的應(yīng)用研究”（XJK016BGD049）

[作者簡介]譚 超（1977—）女，湖南桃江人，碩士，副主任醫(yī)師，內(nèi)科教研室副主任，研究方向為中醫(yī)藥防治心腦血管疾病研究、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)研究;范伏元（1962—），男，湖南桃江人，碩士，國家三級教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，大內(nèi)科主任、內(nèi)科教研室主任（通信作者），研究方向為呼吸系統(tǒng)疾病、風濕性疾病。

[中圖分類號] G642.0[文獻標識碼] A[文章編號] 1674-9324（2020）47-0-03[收稿日期] 2020-09-16

引言：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是我國中醫(yī)類高等醫(yī)學(xué)院校必修臨床課程之一，強調(diào)學(xué)以致用。臨床見習(xí)教學(xué)是培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生向一名合格醫(yī)生轉(zhuǎn)變的第一步，是中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)過程中不可缺少的重要階段。書本學(xué)習(xí)的單一病證與臨床復(fù)雜情況，獨立的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)與西醫(yī)內(nèi)科學(xué)課程與臨床中西醫(yī)結(jié)合應(yīng)用現(xiàn)狀，都使學(xué)生在中內(nèi)見習(xí)過程中感到不適應(yīng)。長此以往，學(xué)生對見習(xí)課從熱切期望漸至興趣缺乏，見習(xí)后不敢甚至也不會使用已有中醫(yī)知識進行中醫(yī)診療。如何提高中醫(yī)類本科生的見習(xí)興趣，在見習(xí)過程中提高其臨床思維能力就成了亟待解決的問題。

以問題為中心的教學(xué)模式（PBL）[1]和標準化病人（SP）[2]都是成熟且受到廣泛認可的教學(xué)形式與知識載體，本研究嘗試將具有中醫(yī)特色的病證結(jié)合SP與PBL教學(xué)相結(jié)合，逐步建立起以中醫(yī)內(nèi)科學(xué)常見疾病案例為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為導(dǎo)向的創(chuàng)新性中醫(yī)內(nèi)科學(xué)見習(xí)課教學(xué)模式，彌補單純病室見習(xí)和PBL教學(xué)的不足，豐富了具有中醫(yī)特色的實踐教學(xué)資源，解決了學(xué)生見習(xí)課所面臨的尷尬局面，能有效緩解患者就醫(yī)與教學(xué)之間的矛盾，同時為學(xué)生提供了獨立診療機會，提高學(xué)生中醫(yī)四診尤其是中醫(yī)特色問診能力，典型案例以PBL形式融入，進一步強化了中醫(yī)臨床思維，充分調(diào)動了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動性。

一、研究對象與方法

（一）教學(xué)對象與授課形式

在2017—2018學(xué)年第一學(xué)期，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)見習(xí)與病案分析（二）課程教學(xué)中，選擇我校2014級七年制中醫(yī)臨床專業(yè)在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院見習(xí)的2班和4班學(xué)生作為研究對象。兩個班級在2016-2017學(xué)年第二學(xué)期采用臨床科室見習(xí)與PBL教學(xué)相結(jié)合的授課方式，本學(xué)期則采用病證結(jié)合SP與PBL結(jié)合的教學(xué)方式，進行自身前后對照研究。兩班共有學(xué)生85人（男31日，女54人），上課時每班均分為4組，每組10—11人。其中2班共有學(xué)生43人（男16人，女27人），4班共有學(xué)生42人（男15人，女27人）。

（二）教師及教材

師資為內(nèi)科教研室專職教師6人，正高職稱2人，副高職稱3人，初級職稱1人。教材統(tǒng)一使用中國中醫(yī)藥出版社《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》第9版。

（三）PBL劇本

劇本名稱分別為：肺系病證咳嗽（大葉性肺炎），心系病證胸痹心痛真心痛（冠心病急性冠脈綜合征），脾胃系病證胃痛（消化性潰瘍），肝膽系病證頭痛（高血壓病）。目的：通過多次見習(xí)有步驟地訓(xùn)練學(xué)生中醫(yī)四診能力，中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫能力，中醫(yī)臨床思維能力，中西醫(yī)結(jié)合診療思維能力。

（四）病證結(jié)合SP的招募與培訓(xùn)

于2017年3月通過海報和廣告形式向社會招募熱愛中醫(yī)學(xué)教育工作，責任心，體健康，非醫(yī)學(xué)專業(yè)背景，高中以上文化程度，會說普通話，有一定的表演經(jīng)驗的社會人員作為SP志愿者。在一個月的時間內(nèi)共募集志愿者46人，進行了16學(xué)時的上崗前培訓(xùn)與考核。同年4月先請湘雅醫(yī)院臨床技能中心有豐富教學(xué)及SP培訓(xùn)經(jīng)驗的教師團隊對SP志愿者進行8學(xué)時培訓(xùn)，包括SP的功能、職責與特點，SP表演與問答技巧，醫(yī)患溝通技巧等。再由我院內(nèi)科教研室SP培訓(xùn)團隊對志愿者進行4學(xué)時中醫(yī)四診，中醫(yī)診療特色培訓(xùn);4學(xué)時針對見習(xí)劇本內(nèi)容培訓(xùn)，包括劇本演繹要點和考核重點等。培訓(xùn)結(jié)束后對SP志愿者進行考核，SP能準確模擬患者的發(fā)病過程，能配合問診及查體（含中西醫(yī)體查），能客觀評價考生表現(xiàn)，發(fā)揮病人，評估者和教師三重功能者方能通過考核。通過考核者共22人（男7人，女15人）。

（五）研究方法

1.見習(xí)內(nèi)容與安排。2個班級本學(xué)期各有4次見習(xí)課，每次4課時。每次課程教學(xué)安排如下：

第1節(jié)課：每小組由1名教師帶領(lǐng)并同時提供一個病證結(jié)合SP。小組成員分工收集患者相關(guān)臨床資料，SP和教師同時觀察學(xué)生基本問診技巧，學(xué)生對SP進行重點問診（包括現(xiàn)病史和相關(guān)病史）的技能，學(xué)生在問診過程中是否對有診斷和鑒別診斷意義的伴隨癥進行了詢問，醫(yī)患溝通技能，引證核實技能等。強調(diào)中醫(yī)四診技巧，當學(xué)生提出舌診要求時提供真實病人舌診圖片。要求學(xué)生根據(jù)病人病情特點進行重點體格檢查。完成上述任務(wù)后，小組學(xué)生針對SP的癥狀、體征、病歷資料進行討論，得出可能的相關(guān)診斷及辨證論治方案。

第2節(jié)課：各小組成員將所搜集資料和小組辨證論治方案帶到課堂上，派代表分組限時5分鐘進行匯報，教師根據(jù)前次課的觀察和學(xué)生匯報情況，分析其優(yōu)點與不足，進行針對性點評，指出學(xué)生遺漏之處，與SP一起進行問診示范，總結(jié)以癥狀為核心的全面問診技巧和重點問診技巧，以適應(yīng)學(xué)生畢業(yè)后的不同工作需求。結(jié)合國醫(yī)大師熊繼柏教授的問診經(jīng)驗，問診第一要抓住主癥，第二是善于抓特定，第三是有目的地問[3]。觸類旁通以上問診方法和技巧可廣泛應(yīng)用于各種以癥狀為核心的疾病的問診。師生共同分析SP的中醫(yī)證候特點，結(jié)合國醫(yī)大師熊繼柏教授的辨證論治經(jīng)驗，中醫(yī)辨證要善于抓主癥、抓特點，辨清病機關(guān)鍵，即病位、病性，從而做到治病求本[3]。

第3節(jié)課：教師發(fā)放第二站資料，給出SP的化驗單及各類影像學(xué)檢查結(jié)果，學(xué)生結(jié)合問診示范單，撰寫中西醫(yī)結(jié)合病歷（可為門/急診或住院病歷），交助教老師批改，留到下次見習(xí)課時進行反饋。帶教老師當堂展示病案相關(guān)病歷書寫樣板，講解疾病相關(guān)的中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫注意事項。

第4次課：教師發(fā)放第三站資料，SP病情發(fā)生變化，學(xué)生派代表對SP進行新的補充詢問，隨后學(xué)生針對新病情再次進行分組討論，針對病情變化SP應(yīng)進一步完善的相關(guān)檢查，并提供初步中西醫(yī)診療方案和患者診療中需注意的事項。各組全部提交診療方案后，教師提供相關(guān)案例實際診治方案與療效隨訪，若與學(xué)生診療方案一致則能激發(fā)其自信心，若不一致則共同討論分析原因，尋找不足，獲得間接臨床經(jīng)驗。分享與當次課程相關(guān)名醫(yī)驗案，供同學(xué)課后復(fù)習(xí)學(xué)習(xí)。

2.課后評價。兩班學(xué)生分別在期末進行見習(xí)總結(jié)，提交見習(xí)報告和心得體會，教師打分評價。教師給兩班學(xué)生發(fā)放教學(xué)評估表，進行教學(xué)質(zhì)量調(diào)查，重點評價新教學(xué)模式滿意度和對綜合臨床能力的幫助。

二、結(jié)果及教學(xué)效果評價

教學(xué)效果評估以問卷調(diào)查的形式統(tǒng)計，教學(xué)結(jié)束后，兩班85人學(xué)生全部參加問卷調(diào)查，收回全部試卷。對所采集的資料采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用百分比表示，計數(shù)資料用χ2檢驗，P<0.05表示差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.學(xué)生對新形式中內(nèi)見習(xí)教學(xué)滿意度、興趣度評價。調(diào)查結(jié)果表明，全體同學(xué)對新的中內(nèi)見習(xí)教學(xué)模式給予肯定，表示非常滿意對新式見習(xí)很感興趣48人占56.47%，滿意且感興趣37人43.53%。對既往臨床科室見習(xí)與PBL教學(xué)結(jié)合方式授課滿意度為41.18%（非常滿意5人，滿意30人）。兩組數(shù)據(jù)有顯著性差異，P<0.01。

2.新形式中內(nèi)見習(xí)教學(xué)對學(xué)生綜合臨床能力的幫助。通過問卷調(diào)查新形式中內(nèi)見習(xí)教學(xué)對學(xué)生中醫(yī)四診能力、醫(yī)患溝通能力、病歷書寫能力、分析解決問題能力（即臨床決策能力）、團隊協(xié)作能力、自主學(xué)習(xí)能力、中醫(yī)臨床思維能力、中西醫(yī)結(jié)合診療思維能力的幫助，得到絕大部分同學(xué)的肯定，詳見下表。

三、討論

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是在中基、中診、中藥學(xué)、方劑學(xué)基礎(chǔ)上，運用中醫(yī)學(xué)理論闡述內(nèi)科所屬病證病因病機及其證治規(guī)律的一門臨床應(yīng)用型學(xué)科，在教學(xué)過程中要求學(xué)生不僅能掌握相關(guān)的理論知識，而且能夠運用理論知識去解決臨床問題，在中醫(yī)診療過程中強調(diào)中醫(yī)思維和理、法、方、藥的一致性。

臨床見習(xí)教學(xué)是中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)過程中不可缺少的重要部分。長期以來，臨床醫(yī)學(xué)教育主要采用傳統(tǒng)的學(xué)徒式教學(xué)方法，然而這種方法可能危害到患者安全，隨著我國衛(wèi)生事業(yè)改革的不斷深化，近年來患者維權(quán)意識的普遍增強，醫(yī)學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)和高質(zhì)量的教學(xué)需求與患者自我安全保護之間的矛盾日益突出，加之臨床西醫(yī)診療應(yīng)用較廣泛，都使中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床見習(xí)面臨困境。

PBL以問題為中心的學(xué)習(xí)，是一種以學(xué)生為中心，以情境為背景，以問題為導(dǎo)向進行小組討論的教學(xué)形式，其核心思想是將問題作為學(xué)習(xí)和整合新知識的起點[1]。培養(yǎng)學(xué)生的問題解決能力，可激發(fā)獨立思考，提高分析決策能力。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)關(guān)鍵在于將既往所學(xué)的基礎(chǔ)理論知識與臨床實踐相結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維和初步解決臨床實際問題的能力，這些恰恰是PBL教學(xué)模式的優(yōu)勢所在。

標準化病人（SP）的引入能有效緩解患者就醫(yī)與被教學(xué)可能存在安全隱患這一矛盾，是一種解決看和做之間差距的有效教學(xué)方法。本研究所培訓(xùn)的病證結(jié)合SP，不但能反映疾病特征，還能反映疾病特定階段的中醫(yī)證候特征，較傳統(tǒng)SP病人更有助于中醫(yī)類醫(yī)學(xué)生中醫(yī)臨床思維能力的鍛煉與提高。研究中所編寫的劇本素材均源自臨床真實案例，中醫(yī)四診證據(jù)收集全面，檢驗檢查資料真實，代表性強。相對于病室觀摩見習(xí)和單純的PBL教學(xué)，病證結(jié)合SP與PBL結(jié)合使中內(nèi)見習(xí)場景教學(xué)課堂氛圍活躍，學(xué)生參與教學(xué)的熱情得到提高，學(xué)生與SP，學(xué)生與教師教學(xué)互動頻繁。病證結(jié)合SP與PBL結(jié)合是一種全新的中內(nèi)見習(xí)教學(xué)模式，研究數(shù)據(jù)顯示：全體同學(xué)對新的中內(nèi)見習(xí)教學(xué)模式給予肯定，滿意度達到100%（非常滿意+滿意），充分地調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動性;而傳統(tǒng)見習(xí)模式滿意度僅為41.18%，造成學(xué)生不滿意和缺乏興趣的原因主要為授課形式單一，西醫(yī)內(nèi)容過多，缺乏中醫(yī)特色，實踐機會太少等。問卷調(diào)查結(jié)果還顯示：病證結(jié)合SP與PBL結(jié)合的新型中內(nèi)見習(xí)教學(xué)模式有助于學(xué)生綜合臨床能力的提升，尤其是對中醫(yī)四診、中醫(yī)臨床思維和醫(yī)患溝通能力的幫助最大，因此獲得了絕大部分學(xué)生的肯定。

綜上所述，病證結(jié)合SP與PBL結(jié)合的新型中內(nèi)見習(xí)教學(xué)模式具有鮮明的中醫(yī)特色，能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，有助于提高他們的綜合臨床能力，這種新的教學(xué)模式值得提倡和推廣。

參考文獻

[1]Newman MJ. Problem Based Learning：An Introduction and Overview of the Key Features of the Approach[J].J Vet Med Educ， 2005，32（1）：12-20.

[2]魯明，沈楊，樊東升.標準化病人教學(xué)在神經(jīng)科教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2006（01）：18-19+91.

[3]熊繼柏.中醫(yī)創(chuàng)造奇跡：熊繼柏診治疑難危急病癥經(jīng)驗集[M].長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2015.

Abstract： The research goal is to reform the traditional probation model， explore the teaching mode more suitable for Chinese medicine undergraduate students， better mobilize students' learning enthusiasm and improve students' ability of four diagnosis and clinical thinking of Chinese medicine. 85 students of the seven-year program of traditional Chinese medicine clinical major in the class of 2014 were selected to conduct a before-and-after control study. In the first semester， the Problem Based Learning （PBL） teaching model was adopted. In the second semester， Standardized Patient （SP） was adopted in combination with PBL. Results showed the students were more satisfied with and interested in the new probation teaching model， which was helpful to improve the students' comprehensive clinical ability. It is concluded that the probation teaching model of combining disease and syndrome SP and PBL has distinct characteristics of traditional Chinese medicine， which can stimulate students' interest in learning and help to improve their comprehensive clinical ability， and is worthy of promotion.

Key words： combination of disease and syndrome SP; PBL; internal medicine of Chinese medicine; probation class; clinical ability of traditional Chinese medicine