急性缺血性腦卒中溶栓早期無再通后遠期側支循環開放及神經功能和生活能力康復情況分析

黃越升 黃巧明

【摘要】 目的 探討急性缺血性腦卒中溶栓早期無再通后遠期側支循環開放及神經功能和生活能力的康復情況。方法 選取36例實施靜脈溶栓無效的急性缺血性腦卒中患者為研究組， 另選擇36例未接受溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者為對照組。兩組患者入院后均實施降調脂、抗血小板凝集以及改善微循環治療， 對照組皮下注射低分子肝素鈉治療， 研究組實施尿激酶靜脈溶栓治療。比較兩組患者治療前及治療后1周、1個月、3個月的神經功能缺損情況、日常生活活動能力、生活質量。結果 治療后1周、1個月、3個月， 兩組患者的美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分均低于本組治療前， 且研究組治療后3個月的NIHSS評分（9.53±0.85）分顯著低于對照組的（14.32±1.33）分， 差異均具有統計學意義（P<0.05）;兩組患者治療后1周、1個月組間NIHSS評分比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）。治療后1周、1個月、3個月， 兩組患者的Barthel指數評分、生活質量綜合評定問卷（GQOLI-74）評分均高于本組治療前， 且研究組治療后3個月的Barthel指數評分（88.95±4.54）分、GQOLI-74評分（92.15±5.11）分顯著高于對照組的（77.32±4.76）、（85.72±5.66）分， 差異均具有統計學意義（P<0.05）;兩組患者治療后1周、1個月組間Barthel指數評分、GQOLI-74評分比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）。結論 早期對急性缺血性腦卒中患者實施靜脈溶栓治療相較于未溶栓治療患者， 其遠期側支循環開放情況更優， 患者具有更好的神經功能和生活能力恢復情況。

【關鍵詞】 急性缺血性腦卒中;溶栓;側支循環;神經功能;生活能力

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.32.001

【Abstract】 Objective? ?To discuss the long-term collateral circulation opening and rehabilitation of nerve function and living ability after early thrombolysis in acute ischemic stroke without recanalization. Methods? ?There were 36 patients with acute ischemic stroke who were ineffective in intravenous thrombolysis selected as the research group， and 36 patients without thrombolytic therapy as the control group. After admission， both groups were treated with lipid lowering， anti-platelet aggregation and microcirculation improvement. The control group was subcutaneously injected with low molecular weight heparin sodium， and the research group was treated with urokinase intravenous thrombolysis. The neurological deficit， activities of daily living and quality of life before treatment， 1 week， 1 month and 3 months after treatment of the two groups were compared. Results? ?1 week， 1 month?and 3 months after treatment， National Institutes of Health stroke scale （NIHSS） score of the two groups were lower than those before treatment， and NIHSS score 3 months after treatment （9.53±0.85） points was significantly lower than （14.32±1.33） points of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in NIHSS score 1 week and 1 month after treatment between the two groups （P>0.05）. 1 week， 1 month and 3 months after treatment， Barthel index score and generic quality of life inventor-74 （GQOLI-74） score of the two groups were higher than those before treatment， and those indexes?3 months after treatment of the research group [（88.95±4.54） and （92.15±5.11） points] were significantly higher than those of the control group [（77.32±4.76） and （85.72±5.66） points]， and the difference was statistically significant （P<0.05）. 1 week and 1 month after treatment， there was no statistically significant difference in Barthel index score and GQOLI-74 score between the two groups （P>0.05）. Conclusion? ?Early intravenous thrombolytic therapy for patients with acute ischemic stroke has better long-term collateral circulation opening than patients without thrombolytic therapy， and patients have better recovery of nerve function and living ability.

【Key words】 Acute ischemic stroke; Thrombolysis; Collateral circulation; Nerve function; Living ability

缺血性腦卒中作為一類因腦部血流缺乏充足的供應所導致的腦血管疾病， 疾病進展會造成局部的腦組織出現不可逆受損， 部分腦組織因為缺血而徹底壞死， 這就是導致缺血性腦卒中患者出現殘疾甚至死亡的重要因素[1]。缺血性腦卒中具有較為復雜的致病機制， 其中最為常見是急性動脈血栓阻塞血管， 因此， 早期的靜脈溶栓能夠通過再次疏通閉塞的血管挽救缺血半暗帶， 從而降低患者的致殘及致死率[2]。大多數溶栓未成功的患者往往容易忽略其遠期預后， 只能通過評估患者的遠期生活能力和神經功能來確認其溶栓是否有效果[3]。大量臨床研究發現， 靜脈溶栓再通率<30%， 其中溶栓無效發生率>60%， 部分患者甚至發生嚴重出血轉化癥狀[4]， 可能的原因為患者大血管閉塞導致卒中后血管再通的可能性降低， 如大腦中動脈M1段的再通率<30%， 頸內動脈末端再通率<6%， 且動脈早期再通后的有效性已經得到了臨床的明確肯定[5]。本研究選擇2017年12月～2019年12月在本院實施靜脈溶栓無效及同期未接受溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者為研究對象， 分析其遠期側支循環開放及神經功能恢復情況， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2017年12月～2019年12月在本院實施靜脈溶栓無效的急性缺血性腦卒中患者36例為研究組， 其中男15例， 女21例;年齡44.6～77.1歲， 平均年齡（65.65±7.33）歲;患者發病5 h內采用尿激酶溶栓治療;靜脈溶栓治療早期無效。另選擇在此時間段內36例未接受溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者為對照組， 其中男14例， 女22例;年齡46.3～77.2歲， 平均年齡（65.57±7.28）歲。兩組患者的一般資料比較， 差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性?；颊呒捌浼覍偻膺M行研究， 并簽訂同意書。研究組納入標準：所有患者均符合2014年中國急性缺血性腦卒中診斷標準[6]， 并經過頭顱CT證實;患者無其他心血管疾病;未發現精神類障礙， 配合醫囑治療。排除標準：伴有高血壓、糖尿病等疾病;伴有腎、心、肝等嚴重臟器疾病;具有嚴重吸煙酗酒嗜好等。

1. 2 治療方法 兩組患者入院1 h內均由副主任或以上級別醫生判定， 肝腎功能均正常， 血小板計數在（1.0～3.0）×1011個/L， 利用磁共振血管造影（MRA）完善其顱內血管評估， 并實施抗血小板藥物及口服他汀類藥物治療。為患者建立靜脈通道， 依達拉奉（先聲藥業有限公司， 國藥準字H20031341）清除氧自由基， 胞二磷膽堿（吉林百年漢克制藥有限公司， 國藥準字H22026208）改善腦循環、促進腦功能恢復。其中對照組皮下注射低分子量肝素鈉注射液（齊魯制藥有限公司， 國藥準字H20000096）100 IU/kg。研究組靜脈滴注尿激酶（南京南大藥業有限責任公司， 國藥準字H10920038）治療， 在100 ml的生理鹽水中加入尿激酶150 U溶解， 30 min內滴完。治療1周后密切關注兩組患者治療過程中出現的病情變化， 實時檢測其心電圖、血壓、凝血因子等， 若發生顱內壓升高等癥狀停止溶栓治療， 觀察是否出血顱內出血。兩組患者均連續治療2周。

1. 3 觀察指標及判定標準

1. 3. 1 比較兩組患者治療前后的神經功能缺損情況

采用NIHSS[7]對患者治療前及治療后1周、1個月、3個月的神經功能缺損情況進行評分， 分值越低表示神經功能越好。

1. 3. 2 比較兩組患者治療前后的日常生活活動能力

采用改良Barthel指數[8]計分法評估患者的生活活動能力， 該量表內容包括進食、床與輪椅轉移、個人衛生、如廁、洗澡、步行、上下樓梯、穿衣、大便控制、小便控制10項內容， 評分分值為2～4個等級（0分， 5分;0分， 5分， 10分;0分， 5分， 10分， 15分）， 總分100分， 評分越高表示生活活動能力越高。

1. 3. 3 比較兩組患者治療前后的生活質量 采用生活質量綜合評定問卷（Generic Quality of Life Inventory-74， GQOLI-74）[9]評定患者的生活質量， 包含74個條目， 從軀體、心理、社會、物質生活狀態4個維度評估， 滿分100分， 評分越高表示生活質量越高。

1. 4 統計學方法 采用SPSS21.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者治療前后的NIHSS評分比較 治療前， 兩組患者的NIHSS評分比較， 差異無統計學意義（P>0.05）;治療后1周、1個月、3個月， 兩組患者的NIHSS評分均低于本組治療前， 且研究組治療后3個月的NIHSS評分低于對照組， 差異均具有統計學意義（P<0.05）;兩組患者治療后1周、1個月組間NIHSS評分比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者治療前后的Barthel指數評分比較 治療前， 兩組患者的Barthel指數評分比較， 差異無統計學意義（P>0.05）;治療后1周、1個月、3個月， 兩組患者的Barthel指數評分均高于本組治療前， 且研究組治療后3個月的Barthel指數評分高于對照組， 差異均具有統計學意義（P<0.05）;兩組患者治療后1周、1個月組間Barthel指數評分比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者治療前后的GQOLI-74評分比較 治療前， 兩組患者的GQOLI-74評分比較， 差異無統計學意義（P>0.05）;治療后1周、1個月、3個月， 兩組患者的GQOLI-74評分均高于本組治療前， 且研究組治療后3個月的GQOLI-74評分高于對照組， 差異均具有統計學意義（P<0.05）;兩組患者治療后1周、1個月組間GQOLI-74評分比較， 差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

隨著近年來國內居民不斷加快的生活節奏以及日益升高的工作壓力， 急性缺血性腦卒中發病率逐年攀升， 為社會帶來了沉重的經濟負擔。目前， 臨床大量數據分析發現超急性期靜脈溶栓方案治療效果最佳， 在患者發病5 h內實施尿激酶靜脈溶栓時臨床首選治療手段。然而， 目前我國采取的溶栓治療患者不足3%， 成功率較低， 靜脈溶栓再通率<30%， >60%的患者溶栓無效， 甚至發生嚴重出血轉化癥狀[10]。分析其原因可能和閉塞大血管導致急性出血性腦卒中患者很難完成血管再通， 因此， 溶栓治療后具有較高的無側支循環開放和無再通的比例;而建立側支循環后可以緩解腦細胞缺血、缺氧情況， 讓梗死面積縮小， 改善腦微循環功能， 加速治療后的神經功能恢復[11]。

由于當前的靜脈溶栓治療后再通率不高， 且患者具有一定的再出血風險， 溶栓治療結束后無側支循環開放和無再通比例居高不下[12]。建立側支循環能夠同時緩解缺血組織和細胞供氧、供血情況， 減小梗死面積， 還能夠改善腦微循環功能， 加快患者的后期神經功能恢復速度[13]。早期溶栓治療實施側支循環能夠改善患者遠期神經功能和生活功能。雖然早期靜脈溶栓無效， 但促使開放側支循環能夠為腦部供應血流， 改善缺血區域組織細胞的缺血缺氧狀態， 還可以改善微循環， 從而改善患者遠期神經功能及生活質量[10]。

綜上所述， 早期對急性缺血性腦卒中患者實施溶栓治療相較于未溶栓治療患者， 其遠期側支循環開放情況更優， 患者具有更好的神經功能和生活能力恢復情況。

參考文獻

[1] Pierot L， Gawlitza M， Soize S. Techniques for endovascular treatment of acute ischemic stroke. Revue Neurologique， 2017， 173（9）：909-914.

[2] 崔穎， 佟旭， 王伊龍， 等. 急性缺血性卒中患者阿替普酶靜脈溶栓后發生早期神經功能惡化的危險因素分析. 中華神經科雜志， 2016， 49（12）：925-931.

[3] 秦保健， 李琳. 急性缺血性卒中患者阿替普酶靜脈溶栓后發生早期神經功能惡化的危險因素分析. 國際醫藥衛生導報， 2019， 25（1）：66-69.

[4] Behrens LM， Hlenbruch M， Stampfl S， et al. Effect of thrombus size on recanalization by bridging intravenous thrombolysis. European Journal of Neurology， 2014， 21（11）：1406-1410.

[5] Sairanen T， Strbian D， Soinne L， et al. Intravenous Thrombolysis of Basilar Artery Occlusion： Predictors of Recanalization and Outcome. Stroke， 2011， 42（8）：2175-2179.

[6] 中華醫學會神經病學分會. 中國急性缺血性腦卒中診治指南2014. 中華神經科雜志， 2015， 48（4）：246-257.

[7] Vitacca M， Paneroni M， Baiardi P， et al. Development of a Barthel Index based on dyspnea for patients with respiratory diseases. International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease， 2016， 11（1）：1199-1206.

[8] Zivanovic Z， Adamovic D， Lucic-Prokin A， et al. Outcome of intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke in patients with and without atrial fibrillation. Medicinski pregled， 2017， 70（7-8）：203-208.

[9] 許玉平. 心理疏導和精神護理干預對老年病誘發抑郁癥患者心理健康及生活質量的影響. 齊魯護理雜志， 2015， 21（15）：30-31.

[10] 高冉， 楊伊姝， 姜彬， 等. 側支循環對急性腦梗死患者靜脈溶栓療效的影響. 臨床和實驗醫學雜志， 2019， 18（7）：703-706.

[11] 余練， 劉添， 嚴洪新， 等. 急性缺血性卒中溶栓早期無再通后遠期側支循環情況及神經康復研究. 海南醫學， 2018， 29（13）：1795-1797.

[12] 尹航， 張佩蘭. 急性缺血性卒中靜脈溶栓治療后大腦中動脈再通患者的臨床預后研究. 河北醫藥， 2015， 37（8）：13-16.

[13] 劉濤生， 郭宏偉， 涂明義， 等. 靜脈溶栓治療急性腦梗死患者的側支循環建立與療效的關系. 中國實用神經疾病雜志， 2016， 19（10）：75.

[收稿日期：2020-05-27]