卵巢癌與女性盆腔結(jié)核的臨床分析

王剛?cè)A 董曉紅 范澤軍 王金蓮

【摘要】 目的 探討卵巢癌與女性盆腔結(jié)核的診斷要點及腹腔鏡在診斷中的作用。方法 對本院收治的因腹水、盆腔包塊入院的28例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。對比卵巢癌、盆腔結(jié)核疾病的術(shù)前相關(guān)指標(biāo)， 分析兩種疾病在腹腔鏡下的特點。結(jié)果 術(shù)前， 盆腔結(jié)核與卵巢癌患者的腹水量、腹水蛋白量、血清糖類抗原125（CA125）、糖類抗原（CA199）升高率、腹水CA125對比， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;盆腔結(jié)核患者腹水腺苷脫氨酶（ADA）、體溫>37.2℃占比、腹水性質(zhì)黃色占比高于卵巢癌患者， 體質(zhì)量指數(shù)低于卵巢癌患者， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。盆腔結(jié)核鏡下特點：腹水多為黃綠色， 腹水量為1000～2500 ml患者大多存在纖維素樣粘連。雙側(cè)輸卵管均存在充血、腫脹等情況， 表面存在栗粒結(jié)節(jié)， 傘端存在干酪樣壞死物， 部分腹腔粘連， 無明顯間隙者第一穿刺點行開放性操作。卵巢癌鏡下特點：10例（55.6%）患者腹水色澤為淡黃色、草黃色， 另外8例（44.4%）患者腹水色澤為血色或略帶血性。腹水量為800～2500 ml， 存在腹膜僵硬、攣縮等情況， 多數(shù)情況下存在單側(cè)、雙側(cè)卵巢增大， 囊性或?qū)嵸|(zhì)腫物。結(jié)論 腹腔鏡在診斷女性盆腔結(jié)核和卵巢癌中具有良好的效果， 視野廣闊， 且取材簡單。

【關(guān)鍵詞】 卵巢癌;盆腔結(jié)核;腹腔鏡

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.32.025

卵巢癌雖然僅占女性癌癥患者的3%， 但因其較低的5年生存率使其成為死亡率最高的女性惡性腫瘤之一[1]。確診時90%為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期， 表現(xiàn)為腹水、盆腔包塊、血清CA125上升， CA125是目前診斷和監(jiān)測卵巢癌進(jìn)展的最主要指標(biāo)， 特別對于最常見的上皮性卵巢癌具有重要意義[2]， 但特異性較差。盆腔結(jié)核是一種女性生殖器炎癥， 近年由于結(jié)核發(fā)病率的增加[3]， 盆腔結(jié)核在臨床越來越多見， 臨床癥狀主要表現(xiàn)為腹水、盆腔包塊、血清CA125上升， 而低熱和盜汗等結(jié)核中毒癥狀不明顯， 與卵巢癌的臨床表現(xiàn)一致， 大大增加了臨床診治的難度， 尤其對于既往無肺結(jié)核病史的患者， 極易被誤診為卵巢癌[4]。本文就盆腔結(jié)核與卵巢癌的鑒別及腹腔鏡在鑒別中的應(yīng)用進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析本院2012年9月～2020年5月28例因腹水、盆腔包塊入院治療患者的臨床資料， 年齡30～50歲， 平均年齡（38.41±8.26）歲。均未表現(xiàn)出典型的午后低熱、盜汗等典型的結(jié)核中毒癥狀， 無肺結(jié)核病史， 入院后行腹水常規(guī)、生化、血清CA125、腹水ADA、腹水CA125、血CA199、紅細(xì)胞沉降率、 腹水腫瘤細(xì)胞學(xué)檢查、結(jié)核菌素試驗結(jié)核涂片（非全部患者）、盆腔核磁等檢查， 均行纖維腸鏡以及纖維結(jié)腸鏡檢查， 排除胃腸道腫瘤。18例患者腹水腫瘤細(xì)胞學(xué)及結(jié)核菌素均為陰性， 不能明確診斷， 高度疑診卵巢癌， 不能除外結(jié)核可能， 予患者行腹腔鏡檢查， 術(shù)后病理回報18例為卵巢癌， 10例為盆腔結(jié)核。

1. 2 腹腔鏡探查情況 所有患者均接受氣管插管全身麻醉， 氣腹壓力控制在13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 鏡下所見， 見表1。

1. 3 觀察指標(biāo) 回顧性對比盆腔結(jié)核與卵巢癌患者的腹水量、血清CA125、CA199升高情況、腹水CA125、ADA、腹水性質(zhì)、患者體溫、體質(zhì)量指數(shù)。分析盆腔結(jié)核與卵巢癌在腹腔鏡下的特點。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩種疾病的術(shù)前相關(guān)指標(biāo)對比 術(shù)前， 盆腔結(jié)核與卵巢癌患者的腹水量、腹水蛋白量、血清CA125、CA199升高率、腹水CA125對比， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;盆腔結(jié)核患者腹水ADA、體溫>37.2℃占比、腹水性質(zhì)黃色占比高于卵巢癌患者， 體質(zhì)量指數(shù)低于卵巢癌患者， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 2 兩種疾病在腹腔鏡下的特點分析

2. 2. 1 盆腔結(jié)核鏡下特點 腹水多為黃綠色， 腹水量為1000～2500 ml患者大多存在纖維素樣粘連。雙側(cè)輸卵管均存在充血、腫脹等情況， 表面存在栗粒結(jié)節(jié)， 傘端存在干酪樣壞死物， 部分腹腔粘連， 無明顯間隙者第一穿刺點行開放性操作。

2. 2. 2 卵巢癌鏡下特點 10例（56.6%）患者腹水色澤為淡黃色、草黃色， 另外8例（44.4%）患者腹水色澤為血色或略帶血性。腹水量為800～2500 ml， 存在腹膜僵硬、攣縮等情況， 多數(shù)情況下存在單側(cè)、雙側(cè)卵巢增大， 囊性或?qū)嵸|(zhì)腫物。

3 討論

3. 1 實驗室檢查及影像學(xué)檢查的意義 結(jié)核病為結(jié)核分枝桿菌導(dǎo)致的慢性傳染病， 傳染性強[5]。女性盆腔結(jié)核多為繼發(fā)性感染所致， 大多血行傳播所致， 少數(shù)為直接蔓延[6]。常常沒有明顯的結(jié)核中毒癥狀， 而盆腹腔積液、盆腔腫物及CA125 異常升高等臨床表現(xiàn)與晚期卵巢癌相似， 故臨床上常誤診為卵巢癌[7， 8]，?但這兩種疾病的治療原則完全不同， 盆腔結(jié)核首選規(guī)范抗結(jié)核治療， 而卵巢癌則無論期別都首選手術(shù)治療， 為避免誤治， 二者的鑒別尤其重要。CA125是來源于體腔上皮的糖類抗原， 卵巢上皮性腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔結(jié)核及盆腔感染等均可使其升高。本研究顯示CA125對于診斷卵巢癌和盆腔結(jié)核無明確意義。但臨床上經(jīng)抗結(jié)核藥物治療2周后， 盆腔結(jié)核患者CA125即可進(jìn)行性下降[9]， 對于高度疑診盆腔結(jié)核的患者可經(jīng)驗性抗結(jié)核治療， 根據(jù)CA125值的變化可進(jìn)一步明確診斷。結(jié)核菌素試驗是結(jié)核病診斷的重要手段之一， 但影響因素較多， 本文最后確診為結(jié)核患者有2例結(jié)核菌素試驗為陰性反應(yīng)。腹水及痰涂片如能找到結(jié)核分枝桿菌可確診結(jié)核， 但因盆腔結(jié)核多為繼發(fā)性感染， 故常為陰性， 難以提供診斷依據(jù)。本文最后確診為結(jié)核的患者紅細(xì)胞沉降率均有升高， 但無特異性。本研究顯示腹水ADA在兩種疾病中有顯著差異， 腹水ADA檢測有助于盆腔結(jié)核的診斷， 盆腔結(jié)核患者腹水中ADA多> 20 U/ L， 而卵巢癌患者腹水中ADA?！?0 U/L[10]， 當(dāng)不能除外盆腔結(jié)核時， 可將腹水ADA作為診斷指標(biāo)之一。近年來多報道提示對腹水進(jìn)行ADA、結(jié)核抗體（TB-Ab）、結(jié)核分枝桿菌脫氧核糖核酸（TB-DNA）等檢查， 有助于提高盆腔結(jié)核的診斷率。結(jié)核感染T細(xì)胞斑點試驗是目前檢測結(jié)核感染的最敏感方法， 并且其敏感度不受機體免疫狀態(tài)的影響[11-13]， 故對于疑診結(jié)核的患者可作為觀察指標(biāo)之一。

影像學(xué)檢查在女性盆腔結(jié)核和卵巢癌的鑒別診斷方面有一定價值。雖然本文18例患者均在術(shù)前未提示結(jié)核可能， 但對比患者的影像學(xué)改變， 兩者還是各有特點， 盆腔結(jié)核患者盆腔核磁檢查特點為平滑腹膜增厚、腹水中有網(wǎng)格樣改變及盆腔各臟器表面云絮狀增厚軟組織影[14];而卵巢癌患者盆腔核磁檢查多表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀腹膜增厚與結(jié)節(jié)狀或餅狀大網(wǎng)膜。

3. 2 腹腔鏡在盆腔結(jié)核與卵巢癌鑒別中的應(yīng)用 常規(guī)的實驗室檢查及影像學(xué)檢查常常無法確切的鑒別盆腔結(jié)核和卵巢癌， 如采用剖腹探查的方式， 雖然能夠明確診斷， 但該術(shù)式對患者造成的創(chuàng)傷較大， 尤其是盆腔結(jié)核患者并不需要接受手術(shù)治療， 關(guān)鍵在于抗結(jié)核治療， 臨床上還可能造成醫(yī)療糾紛。另一方面， 剖腹探查會嚴(yán)重影響機體的免疫系統(tǒng)， 降低機體的免疫功能， 加重盆腔結(jié)核患者的病情。近年腹腔鏡技術(shù)日漸成熟， 盆腔結(jié)核已經(jīng)不再是腹腔鏡手術(shù)的絕對禁忌證， 腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、清晰度高等優(yōu)勢， 能在直視狀態(tài)下觀察盆腹腔， 可作為鑒別診斷盆腔結(jié)核和卵巢癌的重要手段。術(shù)前影像學(xué)檢查提示腸管與腹壁關(guān)系密切者第1穿刺點的可開放進(jìn)入， 第2、3穿刺點根據(jù)患者實際情況選擇， 本研究所有患者經(jīng)腹腔鏡檢查后， 均無并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)本項研究腹腔鏡在鑒別女性盆腔結(jié)核和卵巢癌中能夠獲得精確的診斷結(jié)果， 對患者的治療和早日康復(fù)有著重要意義。

3. 3 如何避免盆腔結(jié)核的誤診誤治 盆腔結(jié)核多起病隱匿， 且在采集病史時大多患者否認(rèn)有肺結(jié)核病史或結(jié)核接觸史， 而且疾病本身對生命威脅小。而近年卵巢癌發(fā)病率呈上升趨勢， 其病情進(jìn)展較快， 預(yù)后較差， 死亡率較高， 臨床醫(yī)生的重視程度高， 故在診斷時會首先考慮卵巢癌可能， 而忽略了盆腔感染及結(jié)核等。對于盆腔包塊、腹水， CA125增高的患者要考慮結(jié)核可能， 尤其是消瘦和伴發(fā)熱的患者， 要仔細(xì)詢問病史， 提高警惕。CA125升高在腫瘤的診斷中缺乏特異性， 聯(lián)合人附睪分泌蛋白4（HE4）進(jìn)一步明確診斷。結(jié)核可疑的患者完善腹水ADA和結(jié)核T細(xì)胞實驗， 是臨床目前可廣泛采取的觀察治療。對于診斷困難的患者必要時可采取腹腔鏡探查術(shù)， 以早確診和早治療， 防止誤診、誤治。

綜上所述， 腹腔鏡在診斷女性盆腔結(jié)核和卵巢癌中具有良好的效果， 有助于臨床進(jìn)行鑒別診斷。

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[收稿日期：2020-06-12]