雷根平治療圍絕經期失眠驗案三則

賀怡麗 雷根平 董盛

[摘要] 圍絕經期失眠是女性由生育期向圍絕經期轉變時最易出現的一種癥狀，易危害女性的生理及心理健康，雷根平主任醫師認為本病的病因主要為陰陽失調、肝熱脾寒、氣郁痰阻等，治以調補陰陽、養心安神、疏肝健脾、平調寒熱、理氣解郁、清熱化痰等法，改善圍絕經期患者失眠癥狀，療效顯著，選取驗案三則進行闡述。

[關鍵詞] 圍絕經期失眠;驗案;雷根平;名醫經驗;中醫藥療法

[中圖分類號] R249? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）10（a）-0137-04

Three cases of perimenopausal period insomnia treated by Lei Genping

HE Yili1? ?LEI Genping2? ?DONG Sheng2

1.The First Clinical Medical College， Shaanxi University of Chinese Medicine， Shaanxi Province， Xianyang? ?712046， China; 2.Department of Nephropathy， Affiliated Hospital of Shaanxi University of Chinese Medicine， Shaanxi Province， Xianyang? ?712000， China

[Abstract] Perimenopausal period insomnia is the most common symptom in women′s transition from childbearing period to perimenopausal period， which is easy to harm women′s physical and psychological health. Chief physician Lei Genping believes that the main cause of this disease is yin-yang disharmony， liver heat and spleen cold， Qi stagnation and phlegm obstruction， etc， which can be treated by coordinating yin and yang， nourishing the heart， invigorating the spleen and dispersing the stagnated liver-energy， mildly regulating cold and heat， regulating qi-flowing and resolving stagnation， clearing heat and dissipating phlegm， etc. It can improve the insomnia symptoms of perimenopausal patients， and the curative effect is remarkable. Three proven cases are selected to elaborate.

[Key words] Perimenopausal period insomnia; Proven case; Lei Genping; Experience of famous doctors; Traditional Chinese medicine therapy

圍絕經期綜合征是指女性在圍絕經期前后出現的一系列以自主神經系統功能紊亂為主、伴有神經心理癥狀的一組癥候群，屬中醫“不寐”“絕經前后諸證”等的范疇[1-2]。失眠是圍絕經期綜合征中主要的癥狀之一，嚴重影響著圍絕經期婦女的健康和生活質量[3]。目前西醫治療本病主要以激素替代療法配合鎮靜催眠藥物的治療為主[4]。隨著患者文化水平及對醫療衛生知識了解程度的提高，大多不愿接受長期服用鎮靜安眠藥物，其會產生的藥物依賴性或成癮性，以及用藥后反應遲鈍、記憶力減退、肝腎功能損害等副作用。中醫藥治療與之相比具有副作用小、安全性高、無成癮性及耐藥性等的優勢。

雷根平主任醫師認為圍絕經期婦女的生理性質特殊，與腎、肝二臟功能失調密切相關。雷根平主任醫師指出圍絕經期失眠主要病因病機有：沖任虛衰、腎陰虧虛、心火亢盛、陰陽失調;郁怒傷肝、氣郁化火、脾胃虛弱、肝熱脾寒;情志不暢、肝氣郁滯、痰熱內擾等三個方面。多屬本虛標實之證，臨床上強調辨其虛實，調其陰陽，辨證施治，靈活用藥。在治療圍絕經期失眠時，雷根平主任醫師提出主要以調補陰陽、養心安神、疏肝健脾、平調寒熱、理氣解郁、清熱化痰等為治療原則，并同時配合語言開導，疏導患者的不良情緒。雷根平主任醫師是陜西省第三屆名中醫，碩士研究生導師，沉潛中醫臨床三十余年，注重中醫經典及醫案類著作的研讀，擅長診治多種內科疑難雜病，并且屢獲良效。筆者有幸跟隨雷根平主任醫師門診，記錄醫案，獲益匪淺。列舉雷根平主任醫師運用中醫藥辨證論治圍絕經期失眠驗案三則，現報道如下：

1 陰陽失調神受擾，基礎方用二仙湯

患者，女，52歲，于2018年11月13日就診于陜西中醫藥大學附屬醫院（以下簡稱“我院”）專家門診。主訴：患者間斷性失眠3年，加重1個月。平素患病期間口服右佐匹克隆片改善睡眠，失眠癥狀改善不佳。現癥見：眠差，入睡困難，眠時烘熱盜汗，多夢、易醒，睡眠時間為3～4 h;烘熱4～5次/d;多汗，上半身尤甚，夜間加重;腰部酸困。平素怕熱，口干口苦，納可，大小便正常。舌淡尖紅少苔，脈弦數。月經史：1年前月經停閉。西醫診斷：圍絕經期失眠;中醫診斷：不寐。證型：陰陽兩虛證。治以調補陰陽，養心安神。方選二仙湯加減。處方：知母10 g、黃柏10 g、當歸30 g、巴戟天30 g、仙靈脾10 g、仙茅10 g、夜交藤50 g、合歡皮50 g、桃仁15 g、郁金15 g、龍骨（先煎）30 g、磁石（先煎）30 g。7劑，1劑/d，水煎400 mL，早晚分服。囑患者可嘗試逐漸停用或減少使用右佐匹克隆片。

2019年1月20日二診：睡眠較前稍有好轉，入睡時間縮短，烘熱汗出較前明顯減輕。囑患者繼服15劑鞏固療效。

2019年2月12日三診：患者訴睡眠時間每日可達5～6 h，未再服用右佐匹克隆片，腰部酸困感消失。繼服上方7劑，隨訪1個月，失眠癥狀明顯緩解。

按語：《素問·上古天真論》提及“女子七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。患者已到知命之年，沖任二脈衰少，腎氣漸衰，天癸將竭，陰陽俱虛，加之素體陰虛，腎陰匱乏，導致陰陽平衡失調[5]。張錫純《醫學中衷參西錄》云“真陰虧損，心腎不能相濟，是以不眠”。腎精不足，陰虛于下，腎水難以上濟心火，導致心火獨亢，心神受擾致失眠多夢;腎陰虧虛，陰火獨亢，逼津外泄，故見烘熱汗出;虛火蒸津，陰液耗損，故見口干口苦[6-7];腎精不充，則腰部酸困。方選二仙湯調補陰陽，養心安神。方中仙茅、仙靈脾、巴戟天溫腎陽;黃柏、知母瀉相火;當歸養血滋陰，調理沖任;桃仁、郁金化瘀通絡養元神，為雷根平主任醫師治療多夢的經驗對藥。久病傷血絡，瘀血阻閉，心神不寧而發生多夢之機;加龍骨、磁石重鎮安神，潛藏固澀，可用于汗出，亦有益腎陰之功;合歡皮、夜交藤養心安神[8]。雷根平主任醫師常將養心安神與重鎮安神之品同用，可有效改善圍絕經期患者的失眠癥狀。方中諸藥合用，使腎中陰陽雙補，安其心神，故能入睡。雷根平主任醫師治療圍絕經期綜合征恒以本方為基礎，加減變化，皆獲良效，強調運用本方時：視陰陽之輕重調藥量，陰虛陽亢者，重用黃柏，知母;陽虛畏寒重者，重用仙茅，仙靈脾，甚則用四逆湯等。其他見癥均以此為基礎靈活加減，總以培調陰陽為綱，觀其脈證，隨證治之[1]。

2 肝熱脾寒不得寐，柴胡桂枝干姜湯

患者，女，49歲，2018年10月23日就診于我院專家門診。主訴：患者失眠1年余，加重10 d。現癥見：眠差，入睡困難，煩躁，思慮過度，輾轉反側，睡眠時間短，多則4～5 h，少則一夜未眠。夜尿4次，情緒差，易怒焦慮。平素怕冷，腳心發涼，畏食涼，胃脘痞悶，呃逆頻頻。偶有晨起口苦，無口干。大小便正常。月經周期錯后1周，經期3～5 d，量少，無痛經，帶下正常。舌淡苔白膩，脈弦細。西醫診斷：圍絕經期失眠;中醫診斷：不寐，證型：肝熱脾寒證。治以疏肝健脾，平調寒熱。方選柴胡桂枝干姜湯加減。處方：柴胡15 g、黃芩10 g、桂枝15 g、干姜30 g、天花粉15 g、生牡蠣（先煎）30 g、蜜旋覆花（包煎）10 g、代赭石（先煎）10g、黨參15 g、姜半夏15 g、生姜10 g、大棗10 g、生龍骨（先煎）30 g、黑順片（先煎30 min）50 g、炙甘草20 g、醋鱉甲（先煎）15 g、煅磁石（先煎）30 g、合歡皮50 g、首烏藤50 g。7劑，1劑/d，水煎400 mL，早晚分服。囑患者保持心情舒暢，適量進行戶外鍛煉，家人多給予關心，避免患者情緒刺激。

2018年10月30日二診：自訴入睡困難較前有所好轉，睡眠時間較前有所增加，多則5～6 h。夜尿減少，偶有胸悶氣短，怕冷改善，口苦消失。上方加瓜蔞20 g、薤白10 g、砂仁（后下）10 g、白豆蔻5 g。15劑，煎服法同前。

2018年11月13日三診：服上藥后，諸癥若失，眠差改善情況明顯，情緒好轉。初次問診時患者焦躁不安，今應答自然，心平氣和。繼以柴胡桂枝干姜湯加減調治而愈。

按語：《普濟本事方》云“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐，今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚若離體也”。患者正值更年期，壓力大，情志不遂，日久肝郁氣滯，必化火傷陰，上擾心神而失眠。雷根平主任醫師教導，要密切關注患者的喜惡，問診時勿漏平素怕冷或怕熱，情緒情況及有無畏涼食，指出更年期患者年齡偏大，病史偏長，雜病紛呈，要遵從“從臟治神”的治療原則。患者情緒差，易怒焦慮，口苦，脈弦細等屬于“肝郁熱”癥狀;平素怕涼，畏涼食，胃脘痞悶，呃逆頻頻，舌質淡紅，苔白膩水滑等屬于“脾虛寒”表現。雷根平主任醫師審證“肝熱脾寒”使用柴胡桂枝干姜湯，臨床中重辨證、用經方，是雷根平主任醫師治療疾病的特色。只有辨證準確，應用方藥后才能收到立竿見影的效果。柴胡桂枝干姜湯出自《傷寒論》第147條，即“傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之”。方中柴胡、黃芩疏肝解郁，清肝調肝;干姜溫中健脾，與甘草配伍可溫脾之寒;桂枝通陽，降沖氣而散結氣;天花粉斂陰生津。加旋覆代赭湯以降胃逆;加龍骨、牡蠣、鱉甲鎮心安神;夜交藤、合歡皮解郁寧心[9-10]。二診加瓜蔞、薤白寬胸理氣[11];砂仁、白豆蔻溫中行氣。全方共奏疏肝健脾、平調陰陽寒熱、調暢情志、鎮靜安神之功。全方謹守病機，標本兼顧，同時配合對患者的心理疏導，取得良好的治療效果。

3 氣郁痰阻擾心神，四逆散合溫膽湯

患者，女，50歲，2018年6月19日就診于我院專家門診。主訴：間歇性失眠半年，加重半個月。現癥見：眠差，雜夢紛紜，易驚醒，情緒低落，喜嘆息。平素惡寒惡熱，口干口苦，納差，月經停閉3個月，帶下量多，色黃質稠，舌質紅，苔黃膩，脈弦數。西醫診斷：圍絕經期失眠;中醫診斷：不寐。證型：肝郁氣滯，痰熱內擾證。治法：疏肝解郁，清熱化痰。方選四逆散合溫膽湯加減。處方：柴胡15 g、麩炒枳殼15 g、炒白芍15 g、甘草10 g、清半夏30 g、陳皮10 g、茯苓10 g、麩炒枳實10 g、竹茹10 g、醋香附30 g。7劑，1劑/d，水煎400 mL，早晚分服。

2018年6月26日二診：自訴眠差較前稍有好轉，仍易醒，口干口苦較前減輕，納食好轉，帶下正常。原方加夜交藤50 g、合歡皮50 g、磁石（先煎）30 g、龍骨（先煎）30 g。15劑，煎服法同前。

2018年7月10日三診：服上藥后，失眠較前明顯改善，睡眠深沉。繼以四逆散合溫膽湯加減調治而愈。

按語：《景岳全書·不寐》提及“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁而致不眠者多矣”。患者情志抑郁，肝失疏泄，導致氣機郁滯，日久郁而化火，灼液成痰，上擾神明而失眠。根據肝郁氣滯，痰熱內擾證型，雷根平主任醫師取方四逆散合溫膽湯疏肝行氣，清熱化痰之效以加減治療。南宋陳無擇在《三因極一病證方論·驚悸證治》記載“溫膽湯治心膽虛怯，觸事易驚，或夢寐不祥，或異象惑，遂致心驚膽懾，氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證，或短氣悸乏，或復自汗，四肢浮腫，飲食無味，心虛煩悶，坐臥不安”。方中半夏燥濕祛痰;陳皮理氣化痰，枳實破氣消痰，體現了“治痰先治氣，氣行痰自消”的思想[12-13]。竹茹清熱化痰，茯苓健脾滲濕，以杜生痰之源，寧心安神[14-15]。諸藥合用，化痰而不燥，清熱而不寒，使痰熱盡去[16]。四逆散，又名順氣湯，人服四逆散，逆氣能化散[17]。方中柴胡、枳實配伍，一升一降，樞轉氣化之機[18-19];芍藥、甘草酸甘化陰、扶助正氣而邪氣卻，可制約諸味化痰藥的辛燥，化痰不傷正氣。兩方合用，理氣解郁，清熱化痰，調暢氣機，陰陽平和，神安而寐[20]。二診時患者口干口苦癥狀改善，納食好轉，但仍有睡眠易醒之癥，因而在原方基礎上加夜交藤、合歡皮以養血解郁，寧心安神;磁石、龍骨用以重鎮安神[21]。雷根平主任醫師立足本病的基本病因病機，古方巧用，據證加減，提高了患者的睡眠質量。

4 小結

失眠作為圍絕經期婦女普遍存在的困擾被日益重視，其病因病機復雜多變，存在虛實夾雜的特點。雷根平主任醫師認為圍絕經期失眠的虛實病機之間存在聯系，且相互影響，虛中夾實，實中夾虛，病情較復雜，病程較長，纏綿難愈，治療恐難以速效，因此不可急于求成，往往需要一定的時間逐步扶正祛邪，務必要做好患者的心理疏導，及堅持辨證守方，鞏固療效。同時囑患者可逐漸減少和停用西醫鎮靜安眠藥物的使用，取而代之以單純的中醫藥療法治療，發揮中醫藥的優勢與特色。在中醫藥治療的同時，鼓勵患者保持良好心態，多與人傾訴交流，適當進行戶外鍛煉，培養興趣愛好，怡情養性，豐富精神生活，方可更有效地改善圍絕經期患者的失眠癥狀。

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