白內障術后干眼發病原因及診治研究

摘要：干眼癥是白內障術后常見并發癥，臨床主要表現為眼紅、干澀、流淚、粘液多、視覺模糊等，嚴重影響患者生活質量。白內障術后干眼癥的發生原因較多，淚液分泌腺體受損、角膜感覺神經纖維損傷、圍術期滴眼液應用等均會造成干眼的發生。本文主要對白內障術后干眼的發病原因、診斷、治療及預防進行綜述，旨在為白內障術后患者眼部功能的恢復提供幫助。

關鍵詞：白內障;干眼;發病原因;眼部功能

中圖分類號：R779.6? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.22.021

文章編號：1006-1959（2020）22-0068-03

Study on the Causes，Diagnosis and Treatment of Dry Eye After Cataract Surgery

WANG Xiao-yan

（Department of Ophthalmology，Jizhou District Traditional Chinese Medicine Hospital，Tianjin 301900，China）

Abstract：Dry eye is a common complication after cataract surgery. The main clinical manifestations are red jelly， dryness， tearing， mucus， blurred vision， etc.， which seriously affect the quality of life of patients. There are many reasons for dry eye after cataract surgery. Damage to tear secreting glands， corneal sensory nerve fiber damage， and perioperative eye drops can all cause dry eye. This article mainly reviews the causes， diagnosis， treatment and prevention of dry eye after cataract surgery， and aims to provide help for the recovery of ocular function in patients after cataract surgery.

Key words：Cataract;Dry eye;Cause of disease;Ocular function

白內障（cataract）是老年患者的常見病癥，尤其是近年來白內障發病率病不斷提高[1]。手術是治療白內障的有效方法，但調查顯示，白內障術后多數患者會出現異物感、眼干澀、視物模糊、怕光等現象，并發干眼的風險較高，不僅大大降低手術治療效果，而且會破壞眼部功能的穩定性，影響患者的生活質量和身體健康，值得臨床重視[2]。臨床分析白內障術后干眼原因，并給予針對性的治療，可降低術后干眼癥發病率，減輕患者術后干眼癥狀。重視白內障術后干眼，給予及時有效治療，促進患者眼部功能恢復，提高患者術后生活質量是關鍵。本文主要對白內障術后干眼的發病原因及診治情況進行綜述，旨在為白內障術后患者眼部功能的恢復提供幫助。

1發病機制

1.1手術切口? 手術切口會改變眼表環境和形態[3]。如角膜切口愈合不良、角膜瘢痕明顯、切口隆起均會影響眼角膜及結膜上皮的淚膜穩定性。同時術后眼組織水腫或術后炎癥變化，會破壞眼膜穩定性[4]。眼角膜感覺神經豐富，而手術由患者三叉神經眼支的睫狀神經產生的分支向前延伸，從眼角膜邊緣進入，通過角膜前彈力層進入角膜上皮與結膜的神經相吻合。手術切口可能會損傷神經纖維末梢，阻礙神經傳導，從而造成淚腺和副交感神經信號減少，減少類液分泌和產生[5]。同時失去神經支配的部分角膜上皮細胞滲透性增加，代謝活性降低，切口延遲愈合。尹麗婷等[6]報道顯示，透明角膜手術切口會增加炎性因子釋放，使機體產生應激反應，如氧自由基、蛋白水解酶釋放，均會損傷角膜上皮細胞，加重干眼。另有研究指出[7]，干眼患者有更多角膜新生血管形成以及更顯著的炎癥浸潤和淋巴管形成。

1.2圍術期藥物? 白內障患者術前滴用抗菌素、散瞳藥、麻醉藥、消毒沖洗液，術后應用抗生素、激素和非甾體抗炎藥，均會造成角膜上皮細胞和結膜杯狀細胞損傷，加重干眼[8]。術中麻醉劑使用過多會造成眼角膜上皮點狀脫落、淚膜不穩定情況，術后角膜知覺下降，使淚液分泌和瞬目次數減少。瞬目是淚膜重建的基礎，瞬目次數與角膜中心知覺情況呈正相關[9]。應用局部麻醉后淚液分泌量大幅減少，表面麻醉后破壞淚膜穩定性和上表皮微絨毛。聶素珍[10]研究發現，不含防腐劑滴眼液可顯著降低淚液中IL-6、IL-12 和TGF-α等炎性因子指標水平，提高氧化物歧化酶2水平，降低干眼發生率。目前，臨床常用的滴眼劑防腐劑為苯扎氯氨，可能會破壞角膜上皮細胞的緊密連接和表面的脂質層，影響角膜通透性[11]。尤冉等[12]研究發現，應用滴眼劑中隨著苯扎氯胺濃度的升高，可顯著抑制角膜上皮細胞增殖和遷移，提高角膜上皮細胞

1.3飛秒激光? 目前，臨床應用飛秒激光輔助的超聲乳化手術應用較為廣泛。有研究顯示[13]，飛秒激光的應用是超聲乳化術后發生干眼的高危因素之一。洪獻飛等[14]報道顯示，飛秒激光有較高的術后熒光素著染，飛秒激光術后干眼發生率高于對照組，且患者淚膜破裂時間、淚液分泌試驗均短于對照組。證實了飛秒激光是患者術后發生干眼的主要原因之一。

2高危因素

有研究指出[15]，年齡結締組織病、過敏史、糖尿病、屈光手術史等均與白內障術后干眼的發生相關。薛磊等[16]研究提示，合并糖尿病者白內障術后干眼發生率（17.1%）高于非糖尿病者（8.11%）。同時El A等[17]報道指出，年齡大于60歲的患者白內障術后干眼發生率（20.34%）高于50～60歲的患者（11.52%）。由此可見，年齡、糖尿病與白內障術后干眼的發生具有密切的相關性，但其具體相關性還需臨床進一步深入研究證實。超聲乳化手術會造成類液分泌腺體受損，從而增加術后干眼的發生風險。趙雷[18]研究發現超聲乳化術后患者杯狀細胞明顯減少，且術后1、3 個月瞼板腺數量明顯減少。

3白內障術后干眼的診斷

白內障術后干眼的診斷，主要包括以下方法：①裂隙燈檢查，主要觀察患者眼表皮具體情況，通過淚液分泌試紙測量類液濕潤長度;同時在眼部表皮麻醉的情況下，測量其分泌功能，且在眼部皮麻醉完成后測量其副淚腺分泌功能，記錄淚膜長生破裂時間。②將熒光素鈉溶液滴入人眼結膜囊中，眨眼3～4次均勻分布染料，記錄最后一次眨眼到淚膜中出現第一個黑斑的時間，如果該時間小于10 s，表明患者淚膜存在不穩定性[19]。③采用裂隙燈顯微鏡藍色濾光片對熒光素染色進行檢查，即指導患者向上看，采用熒光素試紙條接觸其下瞼結膜囊，采用裂隙燈鈷藍光線觀察角膜，角膜上皮無著色0分、著色趨于小于角膜面積1/3為1分，小于角膜面積1/2為2分，大于角膜面積1/2為3分[20]。④應用虎紅染色的方式觀察眼角膜上皮缺損，虎紅著色陰性為0分，紅色點狀較為分散為1分，著色密集為2分，出現密集點狀著色為3分。⑤進行乳鐵蛋白濃度質量濃度檢測，以觀察淚腺分泌功能。通常普通人類液乳鐵蛋白濃度為1.14～1.78 mg/ml[21]。干眼患者乳鐵蛋白濃度會不斷下降，也進一步顯示其病程呈現不斷進展、延續。老年患者乳鐵蛋白濃度質量濃度低于0.86 mg/ml則確診為干眼癥。⑥活檢及印記細胞學檢查，干眼癥患者細胞核漿比例較大，且其上皮細胞呈現魚鱗狀，眼角膜細胞結膜化，杯狀細胞密度可以翻干眼的嚴重程度。⑦角膜地形圖、瞼板腺成像儀和淚膜干涉成像儀也可幫助診斷干眼。中華醫學會眼科學分會角膜病學組于2017年提出干眼臨床診療標準[22]，包括：患者伴有眼干澀感、異物感、眼紅、畏光、視疲勞等癥狀;淚河寬度應為0.3～0.5 mm，正常淚膜破裂時間應>10 s，乳鐵蛋白質量濃度<0.86 mg/ml;虎紅染色、熒光素染色均呈現密集;淚膜不穩定及其分泌減少，眼表皮受損。

4干眼的治療

4.1藥物治療? ①人工淚液：人工類液是當前干眼治療的一線藥物，一般選擇中性的人工類液制劑，以確保其滲透性及粘度成分與人的生理淚液相同。同時，選取人工淚液時要確保其不含有防腐劑。田莉等[23]的研究報道，玻璃酸鈉人工淚液治療白內障術后干眼的總有效率高于聚乙二醇，且患者眼干澀感、異物感、眼紅癥狀評分較低。由此可見，白內障術后使用玻璃酸鈉滴眼能夠穩定患者的淚膜，保護角膜，緩解其眼干澀、眼灼燒、視物不清等癥狀，具有較好的臨床效果。②自身血清：自身血清是最好的淚液替代物，與淚液補體可發揮一定抗感染作用。但是自身血清制備和保存要求高，不便于保存，臨床應用具有一定的局限性[24]。③增加淚液分泌藥物：臨床常用促進淚液分泌的藥物包括擬膽堿能藥、磷酸二酯酶抑制劑（3-異乙酸-1-甲基黃嘌呤）以及必嗽平等。局部應給予磷酸二酯酶抑制劑可促進淚腺分泌淚液，新斯的明、毛果蕓香堿擬膽堿能類藥物也可直接促進淚液分泌。④抗炎類藥物：研究指出[25]，炎癥是干眼并發癥的主要原因之一。抗炎類藥物的應用可提高抗炎蛋白水平、抑制炎性蛋白表達和前列腺素合成。非甾體抗炎藥主要通過抑制前列腺素產生以減輕炎癥應激反應，進一步緩解臨床干眼癥狀。另外，局部應用免疫抑制劑可抑制IL-2 介導的免疫反應，促進淚腺腺泡細胞和杯狀細胞凋亡，提高結膜杯狀細胞水平。田月娥[26]報道指出，白內障術后應用脂類滴眼劑，可顯著增淚膜破裂時間，減小淚液滲透壓，增厚淚液脂質層。該類滴眼劑含有ω-3 脂肪酸，具有顯著的抗炎作用，可促進炎癥因子吸收，進一步改善患者臨床癥狀。Sutu C等[27]應用環孢素A治療白內障術后干眼也取得了較好的效果，該研究結果顯示治療后患者淚膜破裂和淚液分泌時間以及熒光素染色評分均顯著改善。

4.2手術治療? ①保留淚液治療：對于白內障術后長期干眼的患者，待角膜切口完全愈合后可采用淚小點或淚小管栓治療，以促進淚液排出，進而延長淚液在結膜囊、角膜表面的停留時間。對于嚴重干眼患者，可采用角膜繃帶鏡聯合人工淚液治療。目前，臨床采用硅膠眼罩和濕房鏡通過密閉環境可防止淚液蒸發，延長淚液在眼表的停留時間，有效緩解干眼癥狀。②對于常規治療方法無法緩解的干眼癥狀，甚至有加重趨勢，嚴重影響患者視力時，臨床可采用手術治療，主要方法有血管化自體頜下腺移植術，移植后其分泌的液體成分介于唾液與淚液之間，性質與淚液接近，對患者術后保持淚液的基本穩定具有積極作用。

5白內障術后干眼的預防

在無臨床禁忌癥的情況下，建議選擇鞏膜隧道切口，以預防術后干眼的發生。余洪華等[28]的研究指出，透明角膜切口術后患者干眼的發生率（30.00%）高于鞏膜隧道切口（17.00%）。主要因為透明角膜切口可造成切口周圍神經纖維中乙酰膽堿和膽堿酯酶的運輸障礙，使角膜局部知覺下降，瞬目顯著減少，淚液不能均勻的分布于角膜表面;而鞏膜隧道切口位置相對偏后，對角膜神經纖維的破壞程度相對較小，干眼發病率相對較低。Sajnani R 等[29]對白內障術患者術前給予人工淚液預防性干預治療，可緩解術后干眼癥狀，促進患者眼功能的恢復。因此術前給予人工淚液預防性治療，也可一定程度降低白內障術后干眼的發生。

6總結

為了提高白內障術的手術效果，術后干眼的有效預防和治療是關鍵。針對白內障術后干眼病因，給予術前針對性預防，如術前應盡量減少用藥，尤其是抗生素、散瞳劑、清潔結膜囊劑等的過量使用。同時，手術前應完善各項檢查，對于術前存在干眼患者，可給予人工淚液治療，待干眼癥狀好轉后再行手術治療。另外，白內障術應選擇創傷小的術式，術中操作盡量輕柔，減少對患者眼表的機械性損傷，以有效保護眼角膜，從根本上降低術后干眼的發生，確保患者眼部功能正常。

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收稿日期：2020-08-10;修回日期：2020-08-17

編輯/錢洪飛

作者簡介：王曉艷（1975.11-），女，天津人，專科，主治醫師，主要從事眼科相關疾病的治療