歐洲14國針灸立法狀況定性比較分析

王嘯 霍嬪鳳 劉彬 劉道矩

摘要：目的? 運用定性比較分析（QCA）評價部分歐洲國家針灸立法狀況及其成因。方法? 匯總文獻資料，以14個有代表性的歐洲國家為案例，以各國針灸立法狀態為結果集合、醫教研保等影響因素為條件集合，基于理論和經驗確定隸屬分數，以fsQCA 3.0軟件進行一致性、覆蓋率檢驗及最小化計算，求解積極/消極立法的最簡路徑。結果? 教學深度和教學本土化是積極立法必不可少的核心條件，教學、醫療、商保之間努力協調可構成積極路徑基本框架;商保的消極介入對立法進程具有兩面性;較強的科研影響力以核心條件存在于消極路徑中，與立法狀態呈反向關系。結論? 歐洲國家針灸立法積極性受到多重因素交互作用影響，教學、醫療、商保的正向協同與積極立法呈正性關系。

關鍵詞：針灸;歐洲;立法;積極性

中圖分類號：R245-0? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.22.023

文章編號：1006-1959（2020）22-0075-07

Qualitative Comparative Analysis on Legislation of Acupuncture in 14 European Countries

WANG Xiao1，HUO Pin-Feng2，LIU Bin1，LIU Dao-ju1，3

（1. Tianjin Occupational Disease Prevention Hospital/Tianjin Workers Hospital，Tianjin 300011，China;

2.School of Sociology and Population Studies，Renmin University of China，Beijing 100872，China;

3.Hungarian Traditional Magnetotherapy Medicine Liu Daoju International Magnetotherapy Technology Rehabilitation Center，

Pecs 7602，Hungary）

Abstract：Objective? To evaluate the legislation of acupuncture in some European countries and its causes with QCA method.Methods? 14 representative European countries were as examples based on literature summarization. Legislative status of acupuncture was taken as result set， and factors such as medicine， education， research and insurance， was taken as condition set in each country， and membership score was determined based on theory and experience. The simplest path of positive/negative legislation was solved through using fsQCA 3.0 software for consistency， coverage test and minimization calculation.Results? Teaching depth and teaching localization are essential core conditions for active legislation. Efforts to coordinate between teaching， medical care， and commercial insurance can constitute the basic framework of a positive path; the negative intervention of commercial insurance has dual aspects to the legislative process; strong scientific research influence the core condition exists in the negative path， and it has an inverse relationship with the legislative state.Conclusion? The enthusiasm of acupuncture legislation in European countries is affected by the interaction of multiple factors， and the positive coordination of teaching， medical care， and commercial insurance is positively related to active legislation.

Key words：Acupuncture;Europe;Legislation;Positivity

歐洲人認識和使用針灸已有數百年歷史，研究中醫針灸在歐洲諸國立法現狀及其成因，探討針灸如何在歐洲進一步發展并擴大影響力，對我國中醫藥“一帶一路”海外戰略布局的實施有重要意義。歐洲現代醫學取得卓越成就的同時也呈現出一定的局限性，面臨著諸多棘手難題，如疾病譜系變化、疑難病增加、化學藥物毒副作用、醫療費用攀升等。作為世界非物質文化遺產，中醫針灸在防治疾病中展現的簡、便、驗、廉之特性對解決上述難題具有一定的優勢，中醫整體觀與辨證論治所體現的人文關懷也彌補了現代醫學理念的不足。目前，針灸發展較好的西歐國家如英國、法國、德國等發揮了帶頭作用，以療效為先導，開拓科研學術交流、國際多中心循證醫學臨床研究，促進針灸納入補充替代醫學，一些中東歐國家如俄羅斯、匈牙利、捷克等亦為針灸立法事業中的后起之秀。由于種族差異、文化背景、體質特點、針感耐受等影響因素的存在，中醫針灸在歐洲的發展還存在一些問題。本文借鑒近年來廣泛應用于社科領域的模糊集定性比較分析（fsQCA）法，結合針灸自身特點，分析部分歐洲國家針灸立法狀況及其成因。

1 fsQCA原理及運算邏輯

fsQCA是以集合論與布爾代數為數學基礎，通過子集關系考查條件之間交互作用引發特定結果的方法[1]。

1.1模糊集隸屬分數? 隸屬分數代表案例隸屬于某集合的程度，取（0，1）區間任一分數進行賦值。1為完全隸屬，0為完全不隸屬，0.5為隸屬/不隸屬某集合的最大模糊點。

1.2模糊集運算邏輯? ①邏輯非（NOT）：用1減去某案例在集合A的隸屬分數，可得該案例“非”隸屬于集合A的分數，即反轉分數（0.5不受影響），以“～”表示。～A=1-A[1]。②邏輯和（AND）：兩個（或以上）集合間取交集，以“*”表示，取自案例在組合集合的最小隸屬分數[1]，體現短板效應。③邏輯或（OR）：兩個（或以上）集合間取并集，以“+”表示，取自案例在組合集合的最大隸屬分數[1]，體現孤峰效應。

2案例選擇與數據采集

2.1案例及條件、結果因素? 檢索CNKI、CBM、VIP及萬方數據庫，搜集海外針灸相關報告，精選14個有代表性的分布于歐洲的國家作為案例，分析針灸立法的6個相關因素：教學深度、教學本土化、行業力度、行業本土化、商業保險和科研影響力，推導構成積極/消極立法的條件組合。

2.2案例在結果和條件集合的隸屬分數? 基于理論和經驗，對結果和條件指標設定主、次評分維度，各維度劃分強、中、弱3級隸屬強度，案例分屬各集合中9個不同的梯次隸屬度，分數為0.95～0.05，見表1。

2.2.1案例在結果集合的隸屬分數? 對針灸立法積極性設定1個主維度和2個次維度。①主維度：立法范圍——強：國家范圍內統一正式立法（捷克、匈牙利）[2-7]，或在國家醫療法案中設有全國適用的章節（馬耳他）[8];中：有提交議會但尚未正式表決的立法草案（英國、比利時、意大利）[9-16];弱：中央及地方政府均無明確立法方案，默認針灸行業自治，或委托民間團體、保險公司等機構間接監管（法國、荷蘭、德國、瑞士、奧地利、西班牙、挪威、丹麥）[17-25]。②次維度1：針灸師地位——強：與西醫同享“醫生（Dr.）”職銜，有權使用現代診斷技術，西醫師應用針灸須取得相應資質（意、法、瑞）[14-18，20，21];中：無Dr.頭銜及相應法律地位，有獨立注冊的“針灸師”稱號，可在西醫監管下使用現代診斷技術，西醫使用針灸須資格認證（捷、匈、馬、英）[2-11];弱：官方認可針灸為醫療方法，但不予獨立注冊，將之歸屬補充/替代療法，助產士、牙醫等可自由開展針灸服務;或納入西醫管轄，非西醫針灸師僅有開業權，無診斷及處方權（比、荷、德、丹、奧、西、挪）[12-13，19-25]。③次維度2：立法完整性——強：將針灸、中藥納入“中醫”范疇一并管理，針灸師、中醫師均有針灸、中藥處方權（英）[9-11]，或僅對針灸立法，中藥未列入藥品名錄，但納入非西醫針灸師處方權，客觀上仍保持中醫整體性（捷、匈）[2-7];中：僅對針灸立法，臨床較少應用中藥制劑（馬、法）[8，17，18];弱：對針灸、中醫均無獨立注冊監管（比、意、荷、德、瑞、丹、奧、西、挪）[12-16，19-25]。各案例隸屬強度見表2，依照表1分別進行評分，通過“或”計算得出積極隸屬分數，即在“統一立法的同時，賦予針灸師合法地位或保持中醫藥完整性”集合的隸屬度，再用“非”計算獲得消極隸屬分數。如英國在兩個主次維度的隸屬度分別為“中中”、“中強”，積極立法分數為“0.51+0.61 = 0.61”，消極立法分數為1-0.61 = 0.39。

2.2.2案例在條件集合的隸屬分數? ①教學深度：主維度：教育定位——強：學歷教育為主，生源主要為高中畢業生，開展本科及碩、博士教育，或與中國中醫院校聯合辦學并授予學位（匈、英、比、挪）[4-7，9-13，20，25];中：定向教育為主，不設本科，主要針對西醫師、牙醫等開設針灸碩博士教育（意、西）[14-16，23，24]，或基礎、進階教育均限定為西醫師或藥學、生物學專業（捷、馬、法、奧）[2，3，8，17，18，22，23];弱：職業教育為主，針灸教學不成體系，僅作為就業技能或繼續教育加以培訓，形式包括3-5年制職業學院、短期講習班、夜校、盲校等，畢業時頒發結業證書或技術憑證等，多無學歷、學位證書（荷、德、瑞、丹）[19-21]。次維度：教學重點——強：含中醫基礎、臨床課程，重視理、法、方（經）、藥（穴），主張中西互通、針藥并用（匈、英）[4-7，，9-11，20]，或完整教授“純中醫”知識（捷、馬、意、法、瑞、挪）[2，3，8，14-18，20，21，25];中：西醫科目占比較大，中醫理論方面重經絡、輕臟腑，忽視針灸、方劑間內在聯系（比）[12，13];弱：重技能、輕理論，中醫基礎薄弱，僅以解剖學作為針刺理論指導（荷、德、奧、西、丹）[19，20，22-24]。②教學本土化：主維度：本土師資力量——強：當地人（含華僑）能主導針灸教學工作，并開展國際聯合教育（匈、英、意、法）[4-7，9-11，14-18，20];中：當地人（含華僑）能主導針灸基礎教學，中國專家短期講學（3月-1年）占一定比重，研究生教育薄弱（捷、馬、比）[2，3，8，12-13];弱：當地人不能主導高水平教學，受聘短期講學的中國專家更受歡迎，系統學習針灸者多選擇赴華留學（荷、德、瑞、丹、奧、西、挪）[19-25]。次維度：主流醫學認可度——強：有一定規模、直屬教育部管轄或衛生部認可的公立針灸學院，或權威西醫院校開設針灸院系并授予學位（匈、意）[4-7，14-16]，或有歷時較長（≥10年）、受中國及當地政府支持的中醫藥中心（馬、荷）[8，19];中：部分西醫院校開展針灸教學，不設院系，或將其列為進修、繼教項目，或設置針灸學位但納入西醫教學體系，有中國及當地政府支持的中醫藥中心，但歷時尚短（<10年）（捷、英、比、法、德、瑞、丹、奧、西、挪）[2，3，9-13，17，18，20-25];弱：針灸教育不成規模。③行業力度：主維度：治療廣度。因文化、體質等差異，歐洲人普遍針感較強、易得氣，但對芒針、復合手法及艾灸氣味不耐受，故此維度不考查刺灸法多樣性，而從疾病譜系、針藥結合兩大視角檢驗業界對中醫整體性重視程度——強：病譜廣泛，惠及臨床各科，選穴靈活多樣，中藥使用率高（捷、匈、英、瑞）[2-7，9-11，20，21];中：病譜廣泛，但針藥分離，中藥使用率較低（馬、比、法、荷、丹）[8，12，13，17-19，20];弱：病譜較窄，以痛癥為主，以及麻醉、催產等，取穴以阿是穴、扳機點為主，中藥限制較多（意、德、奧、西、挪）[14-16，20，22-25]。次維度：代表性行業公會數量。對有代表性的行業公會定義：由華人創辦（或雖非華人創辦，但仍以推廣、維護傳統中醫針灸為己任），頗具規模和號召力，保護從業者權益，與當事國政府及保險公司溝通，爭取立法及醫保支持，與中國中醫院校積極互動，抵制貶損、歪曲中醫針灸的行為——強（多）：3～5個及以上（法、荷、匈）;中（少）：1～2個（英、比、意、德、捷）;弱（無）：（瑞、丹、挪、西、奧、馬）。④行業本土化：主維度：本土人力資源——強：當地人（含華僑）能提供高水準針灸服務，重視辨證，如英國干支針灸、法式耳針;中：針灸技術達到一定水平，以辨病為主，或西醫針灸占比較大（捷、匈、馬、比、意、荷、德、瑞、奧）[2-8，12-16，19-23];弱：針灸界整體水平較低，短期（3個月～1年）受聘的中國專家更受歡迎（丹、西、挪）[20，23-25]。次維度：主流醫學支持度——強：權威西醫院設立針灸科，或有歷時較長（≥10年）、受中國及當地政府支持的中醫藥中心（馬、荷）[8，19];中：家庭醫生及部分西醫院開展針灸服務，無針灸病房（丹）[20，23]，或有中國及當地政府支持的中醫藥中心，但歷時尚短（<10年）（捷、匈、意、法、德、瑞、西）[2-7，14-18，20，21，23-24];弱：中小型私立中醫院及個人診所占主體，西醫院較少開設針灸門診（英、比、奧、挪）[9-11，12，13，20，22，23，25]。⑤商業保險積極性：主維度：險種設置及報銷額度——強：對針灸、中藥均設獨立險種，報銷額度較高（瑞士）[21];中：僅對針灸獨立設險，較少覆蓋中藥（馬、比、法、荷、德）[8，12，13，17-20];弱：對針灸、中藥均采用附加險，無獨立險種，報銷額度有限，患者多需自費（捷、匈、英、意、丹、奧、西、挪）[2-7，9-11，14-16，20，22-25]。次維度：中國學歷審核——強：對是否具備西醫資質無嚴格要求，同時承認中國中醫藥專業文憑（匈、瑞）[4-7，21];中：要求西醫資質，但對中國文憑無過多限制，須履行資格認證或接受西醫監管（捷、馬、意、荷、德、丹）[2-3，8，14-16，19，20];弱：西醫資質要求較嚴，對中國文憑認可度低（英、比、法、奧、西、挪）[9-13，17-18，22-25]。案例在以上5個集合均有不同的隸屬強度，由初步觀測可知，不同案例單個條件因素隸屬強度與立法結果強度之間并無必然聯系。見表2。⑥針灸科研影響力：基于各國公開發表的研究，選取6個評分維度[26-31]，考查其針灸科研影響力，以fsQCA 3.0軟件錄入數據并設置錨點，轉化為校準隸屬分數，見表3、表4。不同國家科研側重點不同，維度間采用“或”計算，取其最高分數。案例在立法結果集合及全部條件集合的隸屬分數見表5，匈牙利、捷克、馬耳他等發展中國家是較為積極的立法國，而消極立法明顯的國家多集中于西歐、北歐發達國家。

3.3穩健性檢驗? QCA也需檢驗結果的穩健性。對積極路徑，我們通過制定更苛刻的立法評分原則，即不同主次維度間采取“和”計算，考查案例同時滿足統一立法、合法地位、完整性的程度，立法分數普遍降低，如英國接近模糊點（0.51*0.61=0.51）、意大利發生反轉（0.39*0.61=0.39），理論上路徑作為結果子集的一致性相應降低;對消極路徑，通過調高一致性閾值至0.95，并要求至少覆蓋兩個案例。重新計算后積極、消極立法路徑均無實質變化。

4總結

研究海外針灸立法，常規統計難以展開，QCA擅長以中小樣本揭示變量間多重因果關系，不依賴大樣本湮滅異質性，融定性、定量分析于一體，彌補顯著性檢驗和回歸分析的不足，可嘗試應用于相關領域。

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收稿日期：2020-07-15;修回日期：2020-08-05

編輯/成森

基金項目：天津市名老中醫傳承工作室中華傳統經絡療法建設項目（編號：津衛中〔2012〕180號、津衛中〔2013〕611號）

作者簡介：王嘯（1972.5-），男，甘肅張掖人，碩士，主治醫師，主要從事中西醫結合防治心腦血管病研究

通訊作者：劉道矩（1937.5-），男，天津人，專科，教授，主要從事中華傳統經筋磁石療法文獻整理/“一帶一路”背景下中醫藥文化產業海外布局