楊鳳云教授辨治急性痛風性關節炎經驗

王麗華 曾文泓 梅鷗 楊鳳云

摘要：急性痛風性關節炎是臨床上常見病、多發病，中醫治療本病有完備的辨證施治理論體系與長期的臨床實踐經驗。楊鳳云教授認為該病的病因病機乃素體脾虛，復因飲食不節、居處濕熱，造成體內濕熱蘊積，化生濁毒而誘發，以濕熱濁瘀為標，脾失健運為本為核心病機，提出“扶正固本，祛邪治標，標本兼治”為治則。臨床上，楊鳳云教授采用自擬雞蛇湯為基礎方加減治療痛風性關節炎急性期，常以清熱利濕解毒，注重佐以健脾益氣，隨證化裁，標本兼治，臨床療效明顯。本文從病因病機，辨證論治和用藥遣方等方面介紹楊鳳云教授治療急性痛風性關節炎的臨床經驗及病案，以饗同道。

關鍵詞：痛風性關節炎;急性期;痹證;雞蛇湯;楊鳳云

中圖分類號：R255.6? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.22.047

文章編號：1006-1959（2020）22-0161-03

痛風是以血尿酸（monosodium urate，MSU）水平升高為生理基礎的一種常見全身代謝性疾病，可導致多個靶器官損傷，主要特點是尿酸鹽結晶沉積在關節和組織中造成關節受損，并可累及腎臟發生尿酸腎病、尿酸性尿路結石等，還常與多種心腦血管疾病伴發[1]。隨著人們生活方式的改變，高尿酸血癥與痛風患病率在我國呈現上升趨勢，根據現有的流行病學研究分析顯示[2]，我國高尿酸血癥的患病率達總體人口的13.3%，痛風的患病率在1%～3%，目前已成為僅次于糖尿病的常見代謝性疾病。臨床藥物針對痛風急性發作期的治療主要有非甾體抗炎藥、秋水仙堿和糖皮質激素，長期使用此類藥物有一定的副作用，患者依從性低，停藥后癥狀容易復發[3]。祖國醫學對痛風性關節炎患者的治療采用辨證施治，個體化治療，手段多樣，安全有效。

楊鳳云系江西中醫藥大學附屬醫院主任醫師，教授，博士研究生導師、第六批全國名老中醫藥學術思想繼承工作指導老師、中華中醫藥學會骨傷分會理事、中國中醫藥學會骨傷分會骨關節病學組理事、江西省骨傷學會副主任委員兼秘書長、中國國際手法醫學協會常務理事，從事臨床、教學、科研30余年，擅長治療骨與關節疾病，臨證經驗豐富。楊師驗方雞蛇湯治療急性痛風性關節炎取得良好臨床療效，并形成了自己獨特的診療經驗，現整理介紹如下。

1病因病機

祖國醫學把痛風歸于“痹癥”“白虎歷節”等范疇[4]，《素問·痹論》曰“風寒濕邪三氣雜至，合而為痹也”。《丹溪心法》曰“痛風者，四肢百節走痛，方書謂之白虎歷節證是也”。歷代醫家對痛風的病因病機多有論述，朱丹溪在《格致余論·痛風篇》中對痛風的病因、臨床表現做了詳細的闡述：“彼痛風也者，大率因血受熱，己自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當風，寒涼外搏，熱血得寒汗，汗濁凝澀，所作痛。夜則痛甚，行于陰也”，認為風寒濕邪是痛風性關節炎的誘導因素。王燾《外臺秘要》曰“熱毒氣從臟腑中出，攻于手足，則赤熱腫痛也，人五臟六腑井滎輸，皆出于手足指，故此毒從內而生，攻于手足也”，認為濕熱濁淤痹阻經絡而致痛風，不通則痛。鄧運明教授認為痛風性關節的病理基礎是脾胃失和，濕熱痹阻經絡，郁而化熱[5]。王秀蓮教授指出痛風的病機多為脾腎虛，脾虛失健不能運化水濕，濕濁痰淤停滯，腎氣虧虛，開闔失調，氣化失司，痰濕稽留，留注凝滯四肢關節而發痛風[6]。

楊鳳云教授認為痛風患者多喜肥甘厚膩或有飲酒之習等，體質素多以濕熱型為主，脾胃易滯，脾胃失健，臟腑功能失調，脾腎清濁功能失司，濕濁內蘊，積漸日久，而成痰淤，痰濁淤留滯于四肢關節，郁而化熱，痹阻于經絡，氣血運行不暢，出現關節腫大疼痛、紅熱、麻木、重著、活動障礙，舌苔黃或黃膩、脈弦滑數等偏熱之證。結合本病的發病機理，楊師認為急性痛風性關節炎的基本病機為本虛標實，氣血本虛，濕熱蘊結，氣血痹阻經脈，治療應以清熱利濕，解毒化淤為主，佐以健脾化濕。

2治療原則及方藥

楊鳳云教授認為治痹當以扶正固本，祛邪治標，標本兼治為大法。痛風一病，多為濕熱淤三邪為患，本虛在前，標實為后。急性發病時為其標，平素脾虛為本，因此清熱化濕，解毒化瘀是關鍵，又因本病多有脾氣虧虛，運化較差，氣血本虛，內濕漸起，濕熱蘊結，搏結于關節，所以解毒、行氣、化瘀之品不能少。痛風發作期治宜清化濕熱，散淤通絡兼以益氣健脾，故臨癥時，吾師以驗方雞蛇湯審證求因，隨證加減，取得滿意療效。基本方為：雞血藤20 g，蛇舌草15 g，丹參20 g，香附10 g，透骨草20 g。方中雞血藤乃“血分之圣藥”，味苦甘，性溫，歸肝腎二經，能活血、補血又能舒筋通絡;蛇舌草味苦、甘，性寒，歸心、肝、脾經，具有清熱利濕，解毒治痛，二者共為君藥;丹參味苦，性微寒，歸心、肝經，可活血祛瘀，用以加強活血之利;香附為“血中之氣藥”，味辛、微苦、甘，性平，歸肝、脾、三焦經，具有疏肝解郁，理氣寬中等功效，與丹參共為臣藥;透骨草歸肝肺經，具有清熱利濕，舒筋活絡，取其通達骨質，引藥入骨為佐使藥。丹參、雞血藤活血通絡，香附、透骨草行氣通絡散邪，蛇草解毒鎮痛，五味藥合用共奏清熱利濕，散瘀通絡之效。

自擬雞蛇湯的組成藥物中，現代藥理研究表明雞血藤具有促進紅細胞生成素的產生，增強其活性，維持紅細胞的相對穩定，促進骨髓單系血細胞的產生，刺激造血微環境分泌造血生長因子，促進骨髓造血系統恢復的作用;此外，還具有提高骨髓細胞增殖能力、抗氧化活性，增強機體自由基清除，提高機體免疫力和痛閾值，發揮抗炎鎮痛等作用[7]。蛇舌草具有很好的抗炎作用，能抑制腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-1β、白細胞介素-6和單核細胞趨化蛋白-1的產生，對炎癥組織具有保護作用，同時能夠調節免疫力，抗氧化，清除超氧陰離子的活性及羥基自由基的作用[8]。丹參具有改善心血管功能，修復損傷的血管內膜，改善腎臟血供，促進尿α1-微球蛋白，尿β2-微球蛋白的排泄作用，延緩痛風對腎損害的進展[9]。有研究表明[10]，從丹參中分離的二萜醌對黃嘌呤氧化酶活性有抑制作用，對痛風能起一定的治療作用。香附發揮藥理作用主要是揮發油類成分，能對消化系統、心血管系統等多個系統產生作用，在血清中的移行成分α-香附酮具有抗炎鎮痛作用，能降低毛細血管的通透性，提高疼痛的痛閾[11]。透骨草對醋酸誘發的小鼠腹痛有明顯療效，可降低小鼠腹腔毛細血管通透性，具有抗炎鎮痛的作用[12]。上述諸藥能抗氧化，消炎鎮痛，提高免疫力，延緩腎損害，促進尿酸排泄等途徑起到治療痛風的作用。

鑒于患者個體體質差異，所處環境氣候的不同，疾病病程不一等因素，不同的患者會表現出不同的證型，因此用藥需辨證論治，及時調整用藥，同時需做到飲食起居宜忌。楊鳳云教授強調痛風為病，雖多為濕熱瘀毒而為病，但臨證時不可忽略其體質之虛實，臟腑之盛衰，該病有濕熱瘀阻之實象，又有脾虛統血失用之虛象，故而應兼故之，不可一時攻伐傷元氣，應在治療過程中注重調養脾胃，不僅可以減輕清熱解毒之品用量，也可治其本，做到“正氣存內，邪不可干”。

3驗案舉隅

患者鄧某，男性，52歲，2019年9月12日初診。主訴：足背痛8年，伴紅、腫、熱、痛1天。現病史：患者自訴2013年開始發作，曾內服中藥7包，腫痛消失，又服5包，維持6年未發，1天前飲酒后晚8點發作，出現感右足腫痛不能入睡，納尚可，二便平，舌體淡紅，苔薄黃，數弦脈。體檢：體溫37.0 ℃，呼吸24次/min，心率90次/min，血壓135/76 mmHg。專科查體：行走困難，右膝關節以下致拇趾均有紅、腫、熱、壓痛，跛行。實驗室檢查：白細胞計數（WBC）8.7×109/L，中性粒細胞百分比74.3%，尿酸（UA）606 μmol/L，血沉72 mm/h。西醫診斷：急性痛風性關節炎;中醫診斷：痹癥，證屬濕熱蘊結，瘀血痹阻。治則治法：清熱化濕，活血通絡排毒。方以自擬雞蛇湯加減：蒼術10 g，白術10 g，黃柏10 g，川牛膝10 g，土苓15 g，蛇舌草15 g，梔子10 g，雞血藤20 g，秦艽12 g，腫節風15 g，虎杖15 g，香附10 g，甘草10 g，丹參20 g，透骨草20 g。共7劑，每日1劑，水煎服，分兩次服用。囑患者注意休息，禁飲酒、海鮮等高食嘌呤食物。

2019年9月19日二診，患者自訴服用上方后右踝關節及拇趾跖關節紅腫熱痛消失，疼痛減輕，關節活動功能正常，身熱已退，仍感關節偶有隱痛，但能入睡，脘腹脹悶，舌質淡紅，苔薄黃，弦脈。復查尿酸407 μmol/L，血沉45 mm/h。繼續服用自擬雞蛇湯加減：雞血藤20 g，蛇舌草15 g，蒼術10 g，白術10 g，黃柏10 g，川牛膝10 g，土苓15 g，梔子10 g，黃芪10 g，腫節風15 g，虎杖15 g，香附10 g，甘草10 g。共7劑，每日1劑，水煎服，分兩次服。

2019年9月25日三診，諸癥悉除，舌體淡紅，苔薄黃，弦脈。復查尿酸201 μmol/L，血沉12 mm/h。繼續服用方劑鞏固治療：雞血藤15 g，蛇舌草15 g，蒼術10 g，白術10 g，川牛膝10 g，黃柏10 g，防己10 g，苡仁末15 g，淮山10 g，炙黃芪20 g，虎杖10 g，土茯苓10 g。共7劑，每日1劑，水煎服，分兩次服。囑患者注意生活調適，3個月后隨診未見復發。

按語：痛風一癥，多因素體脾虛，復因寒濕痹阻，患者關節久則蘊熱，搏結氣血，導致濕熱瘀三凝痹阻經絡，治宜清除三邪;患者通過清熱化濕，活血排毒，病已得治，病勢已緩;痛風為病多以飲食失常，尤以善食油膩酒水等助食生熱之品有關，故而多為濕熱壅結，郁阻經脈，治療時則應調治注重健脾化濕，清熱排毒。臨床若合并濕熱者，與三妙散合用;若合并濕瘀閉阻者，與防已黃芪合用;若合并脾虛濕勝者，合參苓白術散。臨床常按此法辨證用藥，每獲佳效。

4總結

楊師診治急性痛風性關節炎經驗來看，認為濕熱濁瘀為標，脾失健運為本，濕熱蘊結，痹阻經絡為核心病機，臨床治療上從整體出發，辨證施治，以扶正固本，祛邪治標，標本兼治為法則，急性期重以清熱化濕，活血通絡為關鍵，同時重視調護脾胃，飲食宜忌，起居規律，隨證化裁，運用自擬方雞蛇湯治療急性期痛風性關節炎的臨床療效明顯，為該病的治療提供了安全、可靠的臨床方案。

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收稿日期：2020-08-25;修回日期：2020-09-09

編輯/王海靜

基金項目：1.第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承（編號：國中醫藥人教發（2017）29號）;2.江西省衛生計生委中醫藥科研課題項目（編號：2018A125）

作者簡介：王麗華（1975.4-），女，福建漳州人，碩士，副主任中醫師，主要從事骨關節疾病的研究

通訊作者：楊鳳云（1962.6-），男， 安徽桐城人，本科，主任中醫師，教授，主要從事骨關節疾病的研究