免疫性復發性流產與TLR4、FOXO4及Smads2/3信號傳導通路相關性探討

曹亞芳，吳霜，張樹瓊，李天真，亓筱筱

(四川省第二中醫醫院，四川 成都)

0 引言

導致復發性流產(recurrent spontaneous abortion, RSA)的病因中80%以上與免疫有關[1]。因免疫因素導致的RSA稱為免疫性復發性流產[2]。復發風險會隨著流產次數的增加而增加，屢次自然流產而產生惡性循環，給患者造成嚴重心理負擔，成為婦科臨床的難治病。現有研究較多以患者絨毛組織或動物模型為研究對象，進行母-胎界面免疫失衡方面的研究。TLR4信號通路的激活可導致細胞凋亡，胎盤壞死，最終導致流產[3]。高表達的FOXO4轉錄因子可誘導細胞發育的停滯或凋亡，可能導致子宮內膜細胞的增殖能力降低或細胞凋亡增加，從而導致流產的發生[4]。現代醫學治療免疫性RSA有一定療效和適應證，但孕早期藥物的安全性資料缺乏，臨床應用仍存在疑慮。探索免疫性RSA患者子宮內膜的功能狀況，尋找有效而安全的治療藥物具有重要意義。

1 研究免疫性復發性自然流產的重要性

復發性流產(RSA)是指與同一配偶連續發生2次及2次以上的自然流產[5-7]，臨床發病率約1%-5%。對于已知病因的RSA，如：解剖因素、感染因素、內分泌因素、免疫因素等，其中免疫因素占80%[1]。因免疫因素導致的RSA稱為免疫性復發性流產[2]。根據不同的免疫病理因素又可將免疫相關性流產分為自身免疫型RSA和同種免疫型RSA。自身免疫型RSA包括組織非特異性自身抗體產生(如抗磷脂抗體、抗核抗體、抗DNA抗體等)和組織特異性自身抗體產生(如抗精子抗體、抗甲狀腺抗體等)。而同種免疫型RSA可分為固有免疫紊亂，如NK細胞數量及活性升高、巨噬細胞功能異常、樹突狀細胞功能異常、補體系統異常等以及獲得性免疫紊亂，如封閉抗體缺乏、T/B淋巴細胞異常、輔助性T淋巴細胞(Th)1/Th2細胞因子異常等[7]。越來越多的動物模型和臨床研究數據表明母胎界面的細胞免疫、體液免疫及其細胞因子在維持正常妊娠中起重要作用[8]。屢次自然流產而產生惡性循環，給患者造成嚴重心理負擔，成為婦科臨床的難治病。免疫性RSA通過免疫抑制、抗凝等治療取得一定療效，但孕早期藥物的安全性資料缺乏，臨床應用仍存在疑慮。

2 TLR4信號通路與免疫性RSA的相關性

Toll樣受體家族(Toll like receptors,TLRs)參與了母胎界面的天然免疫及獲得性免疫，在妊娠免疫耐受中發揮關鍵作用[3]。作為調節機體免疫功能的重要分子，在特定條件下，TLR4 可異常高表達并過度激活，導致機體功能紊亂，引發各種疾病，包括自身免疫性疾病。白雪等[9]研究發現TLR4在復發性流產患者妊娠絨毛組織中蛋白和mRNA表達水平顯著升高。張月蓮等[10]認為復發性流產的發生與外周血淋巴細胞、絨毛及蛻膜組織中TLR4的高表達密切相關,對早孕婦女進行外周血TLR4監測,有利于預測流產發生的風險。周旋等[11]認為復發性流產的致病機制復雜多樣，TLR4/NF-кB信號通路的激活可導致細胞凋亡，胎盤壞死，最終導致流產甚至復發性流產的發生。該信號通路的激活依賴兩個途徑，一是依賴髓樣分化因子88（MyD88），另一條是非依賴MyD88的傳導通路。該通路激活后使受抑制的NF-κB得以釋放，進入細胞核誘導炎癥基因的表達。研究發現，TLR4能活化母胎界面的免疫細胞(NK細胞，巨噬細胞及T細胞)，并釋放TH1型細胞因了，TH1/TH2平衡向TH1傾斜往往導致自然流產的發生[12]。翟洪波等[13]通過檢測原因不明復發性流產患者和健康早孕者TLR2和TLR4在子宮絨毛和蛻膜中的表達，認為TLR4可能是通過釋放過量的TH1型細胞因子，導致TH1/TH2失衡，從而極可能參與復發性流產的發病。因此、TLR4信號通路的激活可誘發母胎界面細胞凋亡，致胎盤壞死，最終導致流產。

3 高表達的FOXO4轉錄因子與免疫性RSA的相關性

近年來，有學者通過電鏡觀察發現子宮內膜中存在有凋亡，并且發現凋亡小體的出現與子宮內膜周期性變化一致，因此提出凋亡調控子宮內膜周期性改變的觀點[14]。子宮內膜增殖過程中，細胞得以不斷生長分化，從而具有接受胚胎著床的能力。而子宮內膜細胞的增殖能力降低或細胞凋亡增加，則可能會導致流產的發生。叉形頭轉錄因子O亞型(forkhead box O ，FOXO)是一類重要的信號轉導分子，在DNA修復、復制、重組及細胞周期、細胞凋亡等過程中起重要作用。有文獻報道[15]，抑制P13K/AKT和MARK/ERK信號通路可以激活FOXO轉錄因子的活性，最后使細胞凋亡。FOXO家族基因的異常表達與許多疾病的發生、發展有關系。高表達的FOXO4轉錄因子可誘導細胞發育的停滯或凋亡，亦可抑制NF-κB。Medema等報道FOXO4通過誘導細胞周期抑制蛋白p27KIPI的表達，導致細胞周期停止在G1期。亦有文獻報道FOXO4通過抑制細胞周期蛋白Dl和D2的表達使細胞周期阻滯。張娟娟等[16]從基因組角度，研究發現8個信號通路可能參與了RSA的發生，包括FOXO家族中的FOXO1、FOXO3及FOXO4基因，這些基因在RSA患者中大多數呈上調表達。

轉錄因子FOXO4是一種重要的腫瘤抑制因子，可以使細胞周期阻滯進而使細胞凋亡。在PI3K信號通路中，通過激活下游信號PKB（蛋白激酶B，即Akt）的活性，使FOXO磷酸化，抑制了FOXO的轉錄。而抑制PI3K通路使FOXO去磷酸化，促進FOXO轉錄，從而使細胞周期阻滯，最后細胞凋亡。最近研究發現，抑制P13K/AKT和MARK/ERK信號通路可以激活FOXO轉錄因子的活性，最后使細胞凋亡。

眾多研究都已證實，TLR4在母胎界面免疫平衡中存在異常的表達。研究表明TLR4在人類患者子宮內膜的增生期、分泌期和蛻膜組織均檢測到陽性表達[17]。而免疫性RSA患者非孕狀態子宮內膜是否存在TLR4、FOXO4表達失衡，是否存在內膜增生與凋亡的異常，查閱國內外文獻，未見報道。FOXO4轉錄因子可誘導細胞發育的凋亡，可能導致子宮內膜細胞的增殖能力降低或細胞凋亡增加，從而導致流產。

目前隨著對FOXO4、TLR4介導的信號轉導通路在免疫性RSA發病機制中作用有必要不斷深入研究。

4 現代醫學治療現狀

研究表明免疫性RSA患者孕前及孕早期血液流變學明顯異常,孕前及孕早期給予積極抗凝等針對性治療,可有利于降低流產率及改善妊娠結局[18]。阿司匹林可抑制血小板活性，預防微血栓形成，改善局部血循環。低分子肝素可以抗凝、抗炎、抑制補體活性，抑制APA產生及血栓的形成，長期使用存在轉氨酶升高，消化道潰瘍等不良反應[19，20]。目前有免疫球蛋白用于治療同種免疫型及自身免疫型RSA，但效果及安全性有待于進一步研究。有研究回顧性分析了免疫性RSA患者，結果顯示抗炎加抗凝治療組患者重復流產、胎盤功能障礙的發生率明顯降低，妊娠周期和胎兒的平均體質量高于簡單抗凝治療組，表明抗炎藥與抗凝血藥聯合應用的治療效果優于單純使用抗凝血藥[21]。對于自身免疫型復發性流產的西醫治療主要采用免疫抑制和抗凝療法,潑尼松加阿司匹林治療，取得一定療效[22，23]。

復發性流產（RSA）通過免疫抑制抗凝等治療取得了一定療效，但孕早期藥物的安全性資料缺乏，臨床應用仍然存在疑慮。臨床但分子水平的治療機制并未明確。

5 中醫藥干預的優勢

中醫學把復發性流產歸為“滑胎”的范疇，中醫藥治療可能成為此病治療的新途徑。查閱文獻，中醫藥治療貫穿于免疫性RSA的孕前干預、孕期保胎，主要集中于名家經驗總結、臨床療效觀察總結中藥保胎的機理研究及實驗研究，機理及實驗研究多涉及免疫性RSA患者妊娠狀態的細胞因子、免疫因子，而對于非孕狀態免疫性RSA的中醫藥治療機理在細胞分子水平的研究尚缺乏，值得進一步研究。

目前研究多采用復發性流產患者或者動物母胎界面細相關細胞信號轉導通路研究。從分子水平研究子宮內膜FOXO4、TLR4 和Smads2/3的表達。目前為止，查閱相關文獻，暫無對非孕狀態的子宮內膜FOXO4、TLR4 和Smads2/3表達的研究。筆者認為，URSA患者未孕前子宮內膜局部可能存在微循環失衡，子宮內膜修復能力下降，可能與子宮內膜局部細胞凋亡異常、細胞衰老有關，具有研究價值。