葛惠男教授運用增水行舟法治療便秘經驗采擷

冷艷雯，葛惠男（指導）

（1南京中醫藥大學，江蘇 南京；2南京中醫藥大學附屬蘇州市中醫醫院，江蘇 蘇州）

0 引言

便秘是臨床常見病、多發病，給患者的生活產生諸多不便。便秘病程遷延日久，病情反復，易對患者的身心健康造成一定的影響[1，2]。

葛惠男教授，師承江蘇省名老中醫黃一峰先生，于中醫內科脾胃方向潛心研究數十年，在此方面積累了豐富的臨床經驗。臨證中葛師擬方嚴謹、用藥精當，我有幸能夠跟隨在側，聆聽記錄思考學習，獲益匪淺。此次僅將葛師運用增水行舟法治療便秘的經驗略作介紹。

1 病因病機

人體感受外邪、內傷飲食情志、年老體虛、氣血陰陽不足等原因，可以導致大腸的傳導功能失常，邪滯于胃腸道，糟粕內停從而發展成為便秘。便秘的病性分為虛實兩端，實者可分為冷秘、熱秘及氣秘，陰陽氣血不足為虛秘，各證之間經常相互兼夾或者相互轉化。葛師觀察臨床三十余載，認為便秘主要是因為大腸津液虧虛，推動無力，它的病位在腸，病機多是由于陰虛津虧，血不潤燥，傳導失常，從而導致腸燥便秘，中醫也將此種情況稱為“無水舟停”。故而葛師總結便秘臨床辨證，津虧血少型最為常見，且常夾雜氣虛、氣滯等證。大腸津液虧虛可見于：一、腸道本身津液虧虛。此類多見于年老體虛之人，陰血虧虛。二、腸道邪熱旺盛，燔灼津液。胃與腸相毗鄰，胃熱熾盛，熱邪下傳大腸，燒灼腸道津液，致使其津液虧虛，無力傳導，從而燥屎內結積滯于腸道；肺與大腸相表里，肺火旺無以清泄，借腸道而清肺火，燥熱下移則大腸傳導失常發為便秘；三、中焦氣虛，推動無力，糟粕停于大腸。因此改善腸道津液情況，恢復腸道蠕動功能，為治療便秘的重點。不可見秘則用瀉下藥，以免加重津液虧虛。所以葛師認為臨床治療便秘，首在考慮“增水行舟”之法。

2 增水行舟法

清代余聽鴻《診余集》曰：“人之大便不通，如河道之舟不行。”增水行舟法屬于中醫的下法范疇，是養陰潤下法的代表之一，為清代著名溫病學家吳鞠通創立，詳見于《溫病條辨》中焦篇之陽明溫病，是指運用滋陰生津藥物 ，增加腸道津液，潤滑腸道，使停留于腸道之中熱結液枯的糞便得以自下，猶如水漲則船自行。該法代表方劑即為增液湯 。《溫病條辨》中焦篇第 11 條中首次出現增液湯一方：“陽明溫病，無上焦證，數日不大便，當下之，若其人陰素虛，不可行承氣湯者，增液湯主之”[3]。全方僅由三味藥物組成：玄參、生地、麥冬，寓瀉于補，補其陰液，瀉其糟粕，共奏養陰益氣、增水行舟之功。吳鞠通常說的“以補藥之體，作瀉藥之用”，即是指增液湯一方的特點，也就是“增水行舟”的意思。葛師以增液湯為主，合潤腸丸化裁而成的增液潤腸方，用于臨床便秘患者，取得了較好的療效。

3 增液潤腸方

葛師認為陰血虧虛，腸道失其潤澤，大便干結，傳導無力，糟粕內停，即“無水則舟停”之意。故滋陰養血、潤燥通便為臨床常用的基本治療大法，自擬增液潤腸方。藥物組成：生地15g，玄參10g，制首烏10g，當歸20g，煅代赭石30g，炒瓜蔞仁20g，川樸10g，枳實10g，檳榔10g，火麻仁10g。方中甘寒質潤之生地、玄參為君，養陰生津，潤其腸腑，改善熱結液涸，津虧失潤的情況，最后使便有所主，秘有所導，“酣暢淋漓”，就猶如“水漲則舟行”。制首烏補肝腎，益精血，兼具潤腸通便的作用[4]。甘溫質潤之當歸，不僅可以補血活血，還具備潤腸通便的功效，尤其適用于血虛腸燥便秘的治療[5]。兩藥合用，共為臣藥。現代藥理研究證明，煅代赭石能保護胃腸道黏膜面，收斂胃腸壁，還可以使腸管興奮，腸蠕動亢進[6]。質潤多脂之炒瓜蔞仁，用以潤燥滑腸。川厚樸具行氣寬中，消積導滯作用。枳實破氣除痞又能消積導滯, 現代相關研究發現, 枳實可以增快胃腸的收縮節律。善于行胃腸之氣的檳榔，性苦辛溫，在消積導滯的同時，還能緩瀉通便。質潤而多脂之火麻仁，尤其適合應用于老人、產婦、體弱等津血不足的腸燥便秘，因具有潤腸通便、滋養補虛的作用[7]。臨床便秘常兼夾它癥，故選方配伍時常據患者的癥狀具體加減藥物。

4 典型醫案

郝某某，男，55歲，2018年12月7日初診。患者主訴便秘5年余，加重2周。自訴平素大便不暢快，近2周大便干結，質地堅硬，形如羊屎狀，糞便量少，2-3日一行，排出困難。伴有口干，心悸失眠、頭暈，腹脹，偶有腹痛，體倦消瘦，面色無華，納一般，寐可，舌紅少津，脈細數。患者年屆中年，病程日久，陰津耗傷，津液虧虛，血不潤燥，無以濡養腸道，考慮為便秘津虧血少型，治以滋陰潤燥，養血生津，潤腸通便。方選葛師增液潤腸方加減：生地20g，麥冬10g，玄參10g，生白術30g，制首烏10g，當歸15g，大腹皮10g，煅代赭石30g，炒瓜蔞仁20g，川樸10g，枳實10g，土鱉蟲10g，檳榔10g，火麻仁10g，焦六曲10g。水煎，早晚分服，每日一劑，共14劑。二診：患者自我感覺排便困難癥狀較前緩解，便質較前偏軟，大便次數仍2日一行，腹脹不明顯，腹痛仍然間作，乏力，舌紅，苔白稍厚膩，脈細弦。原方加蒼術10g，生黃芪15g，繼服14劑。三診：患者覺便秘諸癥明顯好轉，大便每日一行，腹痛不顯，乏力較前好轉，舌紅苔薄白，脈細弦。原方繼服14劑。

5 討論

中醫學認為陰平陽秘則氣化功能正常從而萬物能夠生長，陰陽失調則氣化功能亦反常從而可能導致萬物消亡[8]。葛師對于“臟腑升降出入”、“氣化功能”的理論非常重視，故其治療胃腸相關疾病主要是通過升清降濁、調和氣機的方法來恢復臟腑升降氣化功能。升降活動的樞紐在于脾胃。脾氣升則健，胃氣降則和，胃腸則以通降為用。如果胃腸不降，則極易發為便秘。便秘辨證應當分清虛實：實證主以實熱內積，壅滯胃腸，就當用清熱瀉下之劑；若是陰寒積滯，寒邪凝滯于胃腸，導致的腸道傳導失常，則當用溫通瀉下之劑；若是氣機郁滯，腑氣郁滯致胃腸通降失常，當用理氣之劑輔以導滯之品。虛證中陰血虧虛，腸道失濡，以致“河道舟不行”，當用滋陰養血潤下之劑；氣虛陽衰，使腸道傳導無力，治宜益氣溫陽，適當配伍一些甘溫潤腸藥。在臨床上，陰血虧虛之便秘多見。中老年人尤其是女性患者，多表現為陰血虧虛。因此，養血潤腸之“增水”有利于胃氣下降。除外有明顯濕食阻

滯者，養血潤腸對于便秘都有裨益。另外便秘的患者應該尤其注意飲食的調護，合理膳食。避免少動久坐，適度運動可以疏通氣血，活動四肢可以推動中焦脾胃升降。另外要養成固定時間排便的習慣，保持心情愉悅，對便秘的預防有極大的作用。臨床還需要結合患者的個體癥狀，審慎求因，權衡輕重，不可以偏概全，靈活變通治療，方為治療之本。