乳腺癌免疫治療及免疫生物標(biāo)志物研究進(jìn)展△

翟婧彤，馬飛

國(guó)家癌癥中心/國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，北京 100021

乳腺癌是全球性疾病，發(fā)病率居全球女性惡性腫瘤首位[1]。雖然在乳腺癌診治方面已取得巨大進(jìn)展，但對(duì)于晚期乳腺癌患者，目前常規(guī)治療方案的效果并不理想，尤其是三陰性乳腺癌（triple-negative breast cancer，TNBC）患者，接受傳統(tǒng)化療藥物治療的晚期TNBC患者的中位生存期僅13個(gè)月[2-3]。近年來(lái)，針對(duì)乳腺癌免疫治療的研究逐漸增多，雖然乳腺癌被認(rèn)為是弱或中等免疫原性的腫瘤[4]，但研究發(fā)現(xiàn)，免疫治療在部分乳腺癌患者中也具有良好的治療效果，其中研究最多的是靶向程序性死亡受體 1（programmed cell death 1，PDCD1，也稱PD-1）和程序性死亡受體配體1（programmed cell death 1 ligand 1，PDCD1LG1，也稱 PD-L1）的抗體。隨著各種PD-1/PD-L1抗體的獲批和免疫治療生物標(biāo)志物的發(fā)現(xiàn)，對(duì)于乳腺癌免疫治療的研究也取得了較大的進(jìn)展。本文就PD-1/PD-L1抗體免疫治療和免疫生物標(biāo)志物的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 PD-1/PD-L1抗體

PD-1/PD-L1信號(hào)通路是免疫治療中研究最集中的靶向通路[5]。腫瘤細(xì)胞利用這一信號(hào)通路躲避免疫監(jiān)測(cè)從而實(shí)現(xiàn)免疫逃逸，腫瘤細(xì)胞和免疫細(xì)胞均可過(guò)度表達(dá)PD-L1，當(dāng)T細(xì)胞表面的PD-1與PD-L1結(jié)合時(shí)，T細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞的免疫反應(yīng)會(huì)受到抑制，使腫瘤細(xì)胞逃脫免疫殺傷[4,6]。PD-1或PD-L1抗體可阻斷PD-1與PD-L1的相互結(jié)合，重新激活T細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞的免疫反應(yīng)。

2 乳腺癌的PD-1/PD-L1抗體治療

2.1 激素受體陽(yáng)性乳腺癌

激素受體（hormone receptor，HR）陽(yáng)性（+）是指雌激素受體（estrogen receptor，ER）和（或）孕激素受體（progesterone receptor，PR）陽(yáng)性（+）。內(nèi)分泌治療是HR+乳腺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，但部分患者會(huì)出現(xiàn)內(nèi)分泌治療耐藥，導(dǎo)致腫瘤進(jìn)展[2]。KEYNOTE-028研究評(píng)估了PD-1抗體——派姆單抗單藥治療HR+、人表皮生長(zhǎng)因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）陰性（-）、PD-L1+晚期乳腺癌患者的臨床療效，總緩解率為12%[7]。但Tolaney等[8]開(kāi)展的Ⅱ期臨床研究（NCT03051659）比較了化療藥物甲磺酸艾瑞布林聯(lián)合或不聯(lián)合派姆單抗治療HR+轉(zhuǎn)移性乳腺癌的效果，中期結(jié)果表明，兩組患者的無(wú)進(jìn)展生存期（progression free survival，PFS）無(wú)明顯差異。因此，尚需更多的研究結(jié)果以證實(shí)PD-1/PD-L1抗體對(duì)HR+乳腺癌的有效性。

2.2 HER2+乳腺癌

對(duì)HER2+乳腺癌患者進(jìn)行抗HER2靶向治療可使患者獲得生存獲益，但仍有部分患者對(duì)靶向治療的反應(yīng)不佳[9]，因此，研究者開(kāi)始探索靶向治療聯(lián)合免疫治療在HER2+乳腺癌患者中的治療效果。研究發(fā)現(xiàn)，接受曲妥珠單抗治療患者的PD-1更容易被阻斷[10]。KATE2研究比較了曲妥珠單抗-美坦新偶聯(lián)物（trastuzumab emtansine，T-DM1）聯(lián)合PD-L1抗體——阿特珠單抗，與T-DM1聯(lián)合安慰劑治療HER2+晚期乳腺癌的療效，在PD-L1+亞組中兩藥聯(lián)合取得了較好的臨床效果[11]。PANACEA研究納入了曲妥珠單抗耐藥的HER2+晚期乳腺癌患者進(jìn)行派姆單抗聯(lián)合曲妥珠單抗治療，結(jié)果顯示，PD-L1+亞組中有15%的患者獲得了客觀反應(yīng)[12]。以上結(jié)果表明，PD-1/PD-L1抗體與曲妥珠單抗聯(lián)合治療HER2+、PD-L1+晚期乳腺癌能夠協(xié)同增效，但還需要更多的研究結(jié)果來(lái)驗(yàn)證。

3 TNBC

TNBC患者的ER、PR和HER2均為陰性，化療是其唯一的全身治療方法。TNBC患者復(fù)發(fā)較快，總生存情況較其他分子分型更差[2-3]，但TNBC具有腫瘤淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)程度高、PD-L1表達(dá)水平高及高突變負(fù)荷的特征[13]，因此，大量臨床研究在TNBC中開(kāi)展。

3.1 單藥治療

KEYNOTE-086研究對(duì)轉(zhuǎn)移性TNBC患者進(jìn)行派姆單抗治療，結(jié)果顯示，客觀緩解率（objective response rate，ORR）為21.4%，中位總生存期（overall survival，OS）為18個(gè)月，表明派姆單抗單藥對(duì)轉(zhuǎn)移性TNBC安全、有效[14]。但KEYNOTE-119研究比較了派姆單抗單藥與化療單藥治療轉(zhuǎn)移性TNBC的療效，結(jié)果顯示，與化療單藥相比，派姆單抗單藥未延長(zhǎng)TNBC患者的OS[15]。因此，TNBC患者的PD-1/PD-L1抗體單藥治療目前尚無(wú)法取代化療。

3.2 聯(lián)合治療

TNBC具有高度異質(zhì)性，只有小部分患者對(duì)PD-1/PD-L1抗體治療敏感[16]，因此，有必要采用聯(lián)合治療以增強(qiáng)腫瘤對(duì)PD-1/PD-L1抗體的敏感性，實(shí)現(xiàn)更好的治療效果。

3.2.1 聯(lián)合化療 IMpassion130研究納入了晚期TNBC患者，分別給予阿特珠單抗+白蛋白結(jié)合型紫杉醇、安慰劑+白蛋白結(jié)合型紫杉醇治療，結(jié)果顯示，在PD-L1+亞組中，接受阿特珠單抗+白蛋白結(jié)合型紫杉醇治療患者的OS明顯長(zhǎng)于安慰劑+白蛋白結(jié)合型紫杉醇治療的患者（25個(gè)月vs18個(gè)月）[17]。基于此項(xiàng)研究結(jié)果，美國(guó)食品藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)了阿特珠單抗聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫杉醇用于PD-L1+晚期TNBC患者的一線治療。

PD-1/PD-L1抗體與化療藥物不僅可同時(shí)應(yīng)用，也可序貫應(yīng)用以提高免疫治療的療效。TONIC研究發(fā)現(xiàn)，短期多柔比星或順鉑化療后進(jìn)行PD-1抗體——納武單抗序貫治療可提高其對(duì)轉(zhuǎn)移性TNBC患者的療效，多柔比星組患者的ORR為35%，順鉑組為23%[18]。SAFIR02-IMMUNO研究（NCT02299999）比較了轉(zhuǎn)移性TNBC患者化療后序貫PD-L1抗體度伐魯單抗或維持化療的效果，結(jié)果顯示，化療后序貫度伐魯單抗獲益更明顯。上述研究表明，化療誘導(dǎo)后序貫PD-1/PD-L1抗體可發(fā)揮協(xié)同增效的作用。

在新輔助治療方面，KEYNOTE-522研究納入了早期TNBC患者，新輔助治療隨機(jī)分為派姆單抗+化療組或安慰劑+化療組，結(jié)果顯示，與單純化療患者相比，派姆單抗+化療組患者的病理完全緩解率更高（64.8%vs51.2%），且與PD-L1表達(dá)狀態(tài)無(wú)關(guān)[19]。表明早期TNBC患者在新輔助化療中加入PD-1/PD-L1抗體可能有獲益，為T(mén)NBC新輔助治療提供了新思路。

3.2.2 聯(lián)合靶向治療 表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）可通過(guò)蛋白激酶B（protein kinase B，PKB，又稱 AKT）/雷帕霉素靶蛋 白（mechanistictargetofrapamycin kinase，MTOR）通路、AKT/信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活因子3（signal transduction and activator of transcription 3，STAT3）通路和細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶1（extracellular signal-regulated kinase 1，ERK1）/細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié) 激 酶 2（extracellular signal-regulated kinase 2，ERK2）通路上調(diào)PD-L1的表達(dá)[20]，此外，EGFR可通過(guò)糖原合成酶激酶-3β（glycogen synthesis kinase-3β，GSK-3β）/叉頭框蛋白 P3（forkhead box P3，F(xiàn)OXP3）軸提高調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的數(shù)量及活性[21]。未來(lái)尚需要進(jìn)一步研究來(lái)證實(shí)PD-1/PD-L1抗體與EGFR抑制劑聯(lián)合應(yīng)用于TNBC的有效性。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial grown factor，VEGF）可上調(diào)PD-1的表達(dá)，并通過(guò)激活血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體 2（vascular endothelial growth factor receptor 2，VEGFR2）/磷酯酶C（phospholipase C，PLC）/鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶/活化T細(xì)胞核因子（nuclear factor of activated T cells，NFAT）信號(hào)通路以提高其他免疫檢查點(diǎn)受體的表達(dá)，包括T細(xì)胞免疫球蛋白及黏蛋白域蛋白3（T cell immunoglobulin domain and mucin domain protein 3，TIM3）、細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原 4（cytotoxic T lymphocyte associated antigen 4，CTLA4）、淋巴細(xì)胞活化基因3（lymphocyte activation gene 3，LAG3），導(dǎo)致 CD8+T 細(xì)胞耗竭[22]。NEWBEAT研究（UMIN000030242）探討納武單抗聯(lián)合紫杉醇和VEGF抑制劑——貝伐珠單抗，一線治療HER2-轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的療效，結(jié)果顯示，TNBC亞組和HR+亞組的ORR分別為83.3%和71.7%[23]。PD-1/PD-L1抗體與VEGF抑制劑聯(lián)合為HER2-轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者提供了新的治療選擇。PI3K/AKT/MTOR通路激活可上調(diào)PD-L1的表達(dá)，并促進(jìn)免疫抑制細(xì)胞因子的分泌，如CC趨化因子配體 20（CC chemokine ligand 20，CCL20）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白細(xì)胞介素-23（interleukin-23，IL-23），抑制CD8+T細(xì)胞的活化[24]。AKT抑制劑——帕他色替，聯(lián)合阿特珠單抗和紫杉醇一線治療晚期TNBC，結(jié)果顯示，ORR達(dá)73%，且治療效果與PD-L1表達(dá)情況無(wú)關(guān)[25]。目前，尚需更多數(shù)據(jù)來(lái)證實(shí)帕他色替聯(lián)合阿特珠單抗的有效性。聚腺苷酸二磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶（poly ADP-ribose polymerase，PARP）抑制劑通過(guò)使GSK-3β失活，進(jìn)而上調(diào)PD-L1的表達(dá)，導(dǎo)致免疫抑制[26]，因此，聯(lián)合PD-1/PD-L1抗體可能協(xié)同增效。MEDIOLA研究探討PRAP抑制劑——奧拉帕利，與度伐魯單抗聯(lián)合治療乳腺癌易感基因（breast cancer susceptibility gene，BRCA）突變的HER2-轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的臨床療效，治療28周后疾病控制率為50%[27]，表明二藥聯(lián)用能達(dá)到預(yù)期的腫瘤控制效果。PD-1/PD-L1抗體聯(lián)合PARP抑制劑具有廣闊的應(yīng)用前景。

4 免疫生物標(biāo)志物

4.1 腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞

腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（tumor-infiltrating lymphocyte，TIL）是存在于腫瘤癌巢內(nèi)及間質(zhì)中，以淋巴細(xì)胞為主的異質(zhì)性淋巴細(xì)胞群[28]。TIL對(duì)乳腺癌免疫治療效果的預(yù)測(cè)作用與TIL種類、乳腺癌分子分型及發(fā)展階段相關(guān)，但二者間的關(guān)系目前尚存在爭(zhēng)論。研究顯示，TNBC的TIL浸潤(rùn)程度最高，其次為HER2+型乳腺癌[29]。TNBC患者TIL的水平越高，免疫治療效果越好，其數(shù)量與無(wú)病生存期等預(yù)后呈正相關(guān)[30]。KEYNOTE-086研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移性TNBC中，豐富的間質(zhì)TIL與派姆單抗較好的療效密切相關(guān)[14]。但目前TIL對(duì)乳腺癌免疫治療效果的預(yù)測(cè)作用尚不明確，需進(jìn)行更多深入的研究。

4.2 PD-L1

隨著FDA批準(zhǔn)PD-1/PD-L1抗體用于惡性腫瘤的治療，PD-L1表達(dá)水平也列入各級(jí)指南，成為篩選臨床患者是否適用相應(yīng)抗體治療的重要免疫生物標(biāo)志物。

4.2.1 PD-L1表達(dá)評(píng)估 除腫瘤細(xì)胞表達(dá)PD-L1外，淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等免疫細(xì)胞也會(huì)表達(dá)PD-L1，因此，評(píng)估PD-L1表達(dá)水平的方法有以下三種：①腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性評(píng)分（tumor positive score，TPS）指腫瘤細(xì)胞中PD-L1+細(xì)胞所占比例；②聯(lián)合陽(yáng)性評(píng)分（combined positive score，CPS）指PD-L1+的腫瘤細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的總數(shù)相對(duì)于腫瘤細(xì)胞總數(shù)的比例分?jǐn)?shù)；③免疫細(xì)胞PD-L1表達(dá)情況也被單獨(dú)考慮[31]。

4.2.2 PD-L1表達(dá)檢測(cè) PD-L1表達(dá)采用免疫組化法檢測(cè)，目前，F(xiàn)DA批準(zhǔn)的免疫組化法檢測(cè)抗體包括28-8、22C3、SP142、SP263[32]。Blueprint項(xiàng)目對(duì)上述4種抗體進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示，28-8、22C3和SP263主要對(duì)腫瘤細(xì)胞進(jìn)行染色，且檢測(cè)結(jié)果相似，而SP142對(duì)免疫細(xì)胞的染色更為突出。這4種抗體均進(jìn)行免疫細(xì)胞染色，與腫瘤細(xì)胞染色相比，免疫細(xì)胞染色的異質(zhì)性更大，且由于臨界值不同，判斷標(biāo)準(zhǔn)也存在差異[33]。

4.2.3 PD-L1表達(dá)的預(yù)測(cè)作用 IMpassion130研究采用SP142檢測(cè)腫瘤細(xì)胞和免疫細(xì)胞的PD-L1表達(dá)，在TNBC患者中，PD-L1主要表達(dá)于腫瘤浸潤(rùn)免疫細(xì)胞上，且其PD-L1表達(dá)水平可預(yù)測(cè)阿特珠單抗聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫杉醇的獲益情況，PD-L1+組患者的中位PFS和OS都更長(zhǎng)[17]。PD-L1+免疫細(xì)胞中，CD8+T細(xì)胞較多，只有當(dāng)免疫細(xì)胞的PD-L1表達(dá)為陽(yáng)性時(shí)，CD8+T細(xì)胞才有預(yù)測(cè)獲益的作用，TIL中PD-L1+細(xì)胞也較多，同樣，只有當(dāng)免疫細(xì)胞的PD-L1表達(dá)為陽(yáng)性時(shí)，TIL含量高的患者才可能獲益。研究者同時(shí)也應(yīng)用22C3和SP263檢測(cè)腫瘤細(xì)胞和免疫細(xì)胞的PD-L1表達(dá)情況，SP142和SP263進(jìn)行免疫細(xì)胞PD-L1表達(dá)評(píng)估，22C3采用CPS評(píng)分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，＞97%的SP142檢測(cè)陽(yáng)性的患者在22C3和SP263檢測(cè)中結(jié)果也為陽(yáng)性，且當(dāng)SP142和22C3檢測(cè)均為陽(yáng)性時(shí)，可預(yù)測(cè)阿特珠單抗聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫杉醇的PFS和OS獲益情況。

綜上所述，PD-L1的表達(dá)水平對(duì)PD-1/PD-L1抗體療效的預(yù)測(cè)作用在不同的研究中有較大差異，因PD-L1表達(dá)的異質(zhì)性、檢測(cè)方法及判讀標(biāo)準(zhǔn)未統(tǒng)一等多種原因，各乳腺癌分子分型、利用何種檢測(cè)方法及檢測(cè)何種細(xì)胞的PD-L1表達(dá)，以達(dá)到預(yù)測(cè)PD-1/PD-L1抗體療效的目的，尚需更多研究。

4.3 腫瘤突變負(fù)荷

腫瘤突變負(fù)荷（tumor mutation burden，TMB）是指每百萬(wàn)堿基中被檢出發(fā)生體細(xì)胞突變的總數(shù)，或每一個(gè)腫瘤所檢測(cè)出的突變數(shù)。由于腫瘤體細(xì)胞突變而產(chǎn)生的新抗原，能誘導(dǎo)機(jī)體的抗腫瘤免疫反應(yīng)，因此，TMB水平較高的患者對(duì)免疫治療藥物反應(yīng)較好。相對(duì)肺癌高TMB腫瘤而言，乳腺癌的TMB較低，且與分子分型相關(guān)，TNBC的TMB最高，其次為HER2+型[34]。對(duì)于TNBC和HER2+難治性轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者而言，TMB高的患者的OS明顯優(yōu)于TMB低的患者[35-36]。TMB與乳腺癌的預(yù)后關(guān)系密切，關(guān)于TMB預(yù)測(cè)乳腺癌PD-1/PD-L1抗體治療療效的研究有待開(kāi)展。

5 小結(jié)與展望

近年來(lái)，乳腺癌的免疫治療取得了巨大進(jìn)步，免疫治療聯(lián)合其他藥物使各分子分型乳腺癌患者均有較好的生存獲益，特別是給晚期TNBC患者帶來(lái)了希望，但能夠與PD-1/PD-L1抗體聯(lián)用并增效的藥物較少，同時(shí)還缺乏能夠精準(zhǔn)預(yù)測(cè)療效及預(yù)后的免疫生物標(biāo)志物，因此，需要進(jìn)一步加強(qiáng)基礎(chǔ)和臨床研究，以提高免疫治療的療效，并找到能夠準(zhǔn)確評(píng)價(jià)預(yù)后的免疫生物標(biāo)志物，以達(dá)到“個(gè)體化”的免疫治療效果，為乳腺癌患者帶來(lái)福音。