快速康復外科理念在心臟瓣膜置換術患者圍手術期的應用效果

譚梨麗，林世紅，徐向新，鄭華，韋成信

（廣西柳州市人民醫院，廣西 柳州）

0 引言

加速康復外科 (enhanced recovery after surgery, ERAS)是一種最新的術后康復理念，指的是在圍手術期對患者實施優化護理措施，采取的措施是有循證醫學依據的。通過康復護理能夠減少對患者造成的創傷及應激。心臟外科手術風險較高，手術操作較繁雜，且對手術操作及護理要求較高，患者術后康復情況與圍手術期護理水平密切相關，現就加速康復外科在心臟瓣膜置換手術中的應用效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次的研究對象均為本院收治的需要進行心臟瓣膜置換術的患者，共計100 例，且患者的就診時間均為2018年1 月至2020 年1 月，按隨機數字表法將其分為對照組和研究組，每組50 例。對照組：女性∶男性=33 ∶17，年齡19-69 歲，平均（53.14±11.20）歲。手術方式：二尖瓣置換術28 例，主動脈瓣置換術16 例，二尖瓣+主動脈瓣置換術6 例。研究組：女性∶男性=33 ∶17， 年齡29-74 歲，平均（53.98±10.20）歲。手術方式：二尖瓣置換術32 例，主動脈瓣置換術14 例，二尖瓣+主動脈瓣置換術4 例。分析兩組患者的一般資料結果顯示無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

對該組患者給予常規的護理方法，包括術前對患者進行知識宣教、手術前做好備皮、導尿工作，術后對患者的生命體征進行有效的監測，給予術后飲食、用藥、活動指導等[1]。

1.2.2 研究組

在常規護理的基礎上+快速康復外科護理，其護理方法如下：

1.2.2.1 術前護理

（1）營養風險篩查和營養支持治療：入院當天護士采用NRS 2002 對患者進行營養風險篩查和體重指數的記錄，評分≥3 分的患者請營養科會診行營養支持治療，制定個體化的經口營養支持治療方案。

（2）呼吸功能訓練：常用三球儀呼吸訓練器，該訓練器中有3 個腔，且標有明顯的刻度及容量，容量刻度有600ml、900ml、1200ml，患者在呼吸的過程中當球達到頂部時則表示所對應的容量。使用三球呼吸訓練器能夠有效地反映出患者每一個時間段里的呼吸鍛煉程度，護士可根據訓練結果對患者的鍛煉方法進行調整，監督患者完成，有利于改善患者的肺部功能，利于手術的順利進行，并降低并發癥的發生率。

（3）術前腸道準備：術前予開塞露2 枚排出宿便。

（4）禁食及口服碳水化合物：術前禁食禁飲理念有所改進，由傳統的術前6h 開始禁飲縮短為術前2h[2]，可降低低血糖等不良反應的發生概率，提高患者手術耐受性。第一臺手術和接臺手術患者均于術前1d 睡前口服無渣營養液200ml。手術當日晨7:00 口服清流質150ml。

（5）預防性抗菌藥物的使用：在手術前的30min 為患者使用抗生素，若手術時間在40min 以上的應中途加用1次抗生素，在術后則不需要預防性加用抗生素[3]。

（6）術前抗焦慮藥物的使用：除特殊病人，不常規術前麻醉用藥（鎮靜及抗膽堿藥），對于緊張型病人，在放置硬膜外導管時，給予短效的抗焦慮藥可能有幫助。

（7）預防性鎮痛：術中予羅哌卡因+利多卡因+曲安奈德混合液行左側3-9 肋間神經封閉術，術后氯諾昔康預防鎮痛可能改善術后鎮痛效果，加速病人康復。

（8）術中體溫及輸液的控制：在手術中應做好保溫工作，能夠有效降低出血及感染的發生率，減少術后并發癥的發生，降低分解代謝[4]。注意在手術中應盡量避免過度為患者輸液，尤其是含鈉液體，以免在術后出現腸麻痹，對術后的恢復不利[5]。

1.2.2.2 術后護理

（1）呼吸道護理：在手術后應及時將呼吸道內的分泌物進行清除，改善通氣，定時為患者拍背排痰，告知患者在咳嗽時應雙手按住傷口并進行深吸氣后咳嗽，若仍不能咳嗽則使用壓迫氣管刺激的方法來促使患者咳嗽排痰。應用呼吸訓練器，20 次/h，做5 次后稍作休息，每次移動容量指標至前次最高吸氣量容積處，盡最大可能使其達到最大的限度[6]。

（2）早日拔出各種管道：在手術中會建立中心靜脈導管系統，若在術后沒有大量的液體需要輸入的話應盡早將其拔出，以免對患者全身造成影響，出現感染情況。尿管的最佳拔除時間為術后的24-48h，這一時間里拔除尿管首次排尿成功率高、患者舒適度高，利于術后的恢復。拔胸管管標準，除了體溫、血象無異常，咳嗽時胸管波動＜2cm且無漏氣，胸液形狀正常，胸水量＜300ml·d-1，胸片提示肺基本復張即可拔出胸管。

（3）術后鎮痛:根據疼痛評分，采用多模式鎮痛。術中予羅哌卡因+利多卡因+曲安奈德混合液行左側3-9肋間神經封閉術，預防鎮痛。

（4）早期下床活動：有研究表明，患者在術后早期進行床下活動能夠促進腸蠕動，有利于胃腸功能的恢復，減少肺部感染的發生，降低下肢靜脈血栓的發生率[7,8]。

（5）出院標準：能夠自由活動，體溫正常，無須補液治療，正常飲食，口服鎮痛藥物能良好控制疼痛，器官功能良好，傷口愈合良好，無感染跡象[9]。

1.3 統計學方法

所有數據均使用SPSS15.0 軟件進行統計學分析，計量資料采用（±s）表示，并進行t檢驗，組間差異有統計學意義則使用P＜0.05 表示。

2 結果

與對照組相比，研究組進食、下床活動時間明顯提前，拔引流管時間、住院時間明顯縮短，詳見表1。

表1 兩組病人住院期間的觀察指標（±s）

觀察指標 對照組 研究組 t P術后進食時間（d） 3.34±2.78 2.06±1.38 2.916 0.004拔尿管時間（d） 7.14±3.94 4.66±1.70 4.084 ＜0.001拔心包縱膈引流管時間（d） 6.10±3.45 4.64±1.34 2.792 0.006下床活動時間（d） 9.78±4.15 5.76±1.70 6.338 ＜0.001總住院時間（d） 35.18±10.94 31.5±6.33 2.060 0.042

3 討論

本研究結果顯示，在心臟瓣膜置換術患者圍手術期應用快速康復外科理念可以取得明顯效果。微創手術在臨床中得到了不斷的發展，其應用范圍越來越廣泛，在心臟外科中尤為顯著。隨著微創技術的不斷發展，需要在圍術期加強有效的護理，其中快速康復外科理念的運用為圍術期的護理工作帶來了新的發展。心臟外科手術患者采用快速康復外科理念進行護理，有利于彌補傳統護理中存在的不足，滿足患者的護理需求，減少患者手術的應激性和并發癥，符合現代護理的要求[10]。