抗生素致偽膜性腸炎1例報告

楊昌妮

西北大學附屬醫院·西安市第三醫院國際醫療部，西安 710000

1 病例資料

1.1 臨床資料 患者，女，94歲，因“頭暈伴惡心、嘔吐1 d”于2019年6月1日于外院住院。入院查體：腹軟，上腹部壓之不適，腸鳴音正常。血常規示：白細胞計數10.35×109/L,中性粒細胞百分比80.40%。6月2日外院給予頭孢噻肟2 g，2次/d，預防感染治療，期間患者無發熱、腹痛、腹瀉癥狀；6月5日患者進食西瓜后出現發熱伴腹痛、腹瀉，體溫最高39.0℃，解黃色稀水樣大便5～6次/ d。復查血常規：白細胞計數22.59×109/L, 中性粒細胞百分比92.8%；糞常規結果：白細胞陽性，可見真菌孢子。6月6日停用頭孢噻肟，改為美羅培南1.0 g q8h。6月11日患者無發熱，腹痛、腹脹較前好轉，解黃色成形便1次/d。復查血常規：白細胞計數12.25×109/L, 中性粒細胞百分比78.60%，遂改為美羅培南1.0 g q12h。6月12日患者再次出現發熱，體溫最高38.0℃，伴腹痛、腹脹不適，解黃色稀糊狀便3次/d，無黏液及膿血。6月13日復查血常規：白細胞計數33.62×109/L, 中性粒細胞百分比94%。遂由外院轉入西安市第三人民醫院。

既往有高血壓、冠心病病史；有腎積水病史多年，定期復查腎功能無明顯異常。患者平素體質好，偶服用抗生素。入院查體：體溫37.1℃，脈搏80次/min，呼吸18次/min，血壓117/75 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)。腹稍膨隆，腹軟，下腹部深壓痛陽性，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，未捫及包塊，腸鳴音活躍，6～8次/min，無氣過水聲，無移動性濁音，雙下肢輕度水腫。肝功能：白蛋白33.9 g/L；電解質：鉀3.09 mmol/L；血常規：白細胞計數26.77×109/L,中性細胞百分比92%；降鈣素原1.95 ng/mL。糞常規：白細胞陰性；隱血：弱陽性。腹部CT示升結腸管壁彌漫性水腫增厚并周圍滲出；炎性改變可能性大。入院診斷：發熱待查，急性胃腸炎。

1.2 治療過程 入院后經我院藥劑科、感染科會診后，給予美羅培南1.0 g q12h，聯合左氧氟沙星片0.2 g 2次/d，期間體溫在37.1℃左右波動，解黃色糊狀便1次/d，偶見黏液，無膿血。6月16日患者出現發熱，體溫最高為38.1℃。血常規：白細胞計數22.90×109/L,中性粒細胞百分比87.5%；降鈣素原0.33 ng/mL。糞常規：高倍顯微鏡下，白細胞2～4個；糞培養結果：少量大腸埃希菌、中量白假絲酵母菌、中量腸球菌。經感染科及藥劑科再次會診，考慮患者使用美羅培南時間較長，抗生素相關腸炎、真菌性腸炎不除外，停用美羅培南，改為莫西沙星氯化鈉注射液0.4 g 1次/d、聯合氟康唑片200 mg 1次/d抗感染，期間患者體溫37.1℃～37.4℃。6月19日測體溫最高為38.5℃，解黃色糊狀黏液便4～5次/d，無膿血，患者訴腹痛、腹脹較前加重，腸鳴音活躍；糞常規：高倍顯微鏡下，白細胞20～25個，白細胞團、糞艱難梭菌毒素為陽性，糞培養及血培養為陰性；G試驗、Gm試驗均陰性；考慮偽膜性腸炎。遂改為萬古霉素125 mg q6h。6月21日患者體溫正常，解黃色成形便1次/d，伴糞塊，無黏液。復查糞常規未見白細胞，隱血為弱陽性；復查血常規：白細胞計數11.4×109/L、中性粒細胞百分比83.6%。期間輔以益生菌調節腸道菌群，蒙脫石散修復腸道黏膜及營養支持等對癥治療。6月27日患者及家屬要求出院，后繼續口服益生菌藥物，未再發熱，解黃色成形便1次/d。

1.3 患者再次入院及治療過程 6月30日，患者進食“水果及海鮮”后再次出現腹痛、腹脹、腹瀉，解黃色稀糊狀大便3～4次/d，伴黏液，測體溫最高為38.5℃，7月2日遂再次入院。查體：腹軟，左上腹及左下腹壓痛陽性，無反跳痛，腸鳴音活躍。血常規示白細胞計數21.64×109/L、中性粒細胞百分比92.2%。糞常規：高倍顯微鏡下，白細胞0～1個。腹部CT：較前片增加橫結腸、降結腸，乙狀結腸腸壁增厚、局部水腫并周圍滲出，考慮炎性改變可能，升結腸改變較前片好轉。故考慮患者為艱難梭菌感染復發，7月3日給予萬古霉素首劑250 mg，之后125 mg q6h。糞艱難梭菌毒素結果為陽性，糞艱難梭菌培養結果為少量。7月4日灌腸后，腸鏡結果(圖1A、1B)示乙狀結腸表面廣泛圓形或橢圓形黏膜隆起，上附大量厚白苔；直腸周圍黏膜充血、水腫及炎性增生，管腔狹窄，鏡身通過受阻。活檢病理結果(圖2)示小塊黏膜組織中度慢性炎，活動度()，局灶腸黏膜壞死、水腫，炎性滲出。故偽膜性腸炎診斷明確，繼續給予萬古霉素125 mg q6h。7月10日復查血常規：白細胞計數8.10×109/L、中性粒細胞百分比75.6%。糞常規示：高倍顯微鏡下，白細胞5～8個。7月12日，再次行腸鏡檢查，結果(圖1C、1D)示乙狀結腸黏膜表面白苔明顯減少；直腸周圍黏膜炎癥減輕，管腔增寬。患者腹痛、腹脹較前明顯好轉，腸鳴音4次/d。7月17日停用萬古霉素，7月18日查糞常規未見異常，血常規示白細胞計數及中性粒細胞百分比正常。期間囑患者絕對進流食，輔以腸內營養粉及靜脈營養支持。7月26日患者出院。

圖1 本病例7月4日和7月12日腸鏡結果

圖2 本病例7月4日腸組織活檢病理H-E染色結果

2 討 論

本病例為高齡患者，既往無胃腸道疾病病史，考慮因使用廣譜抗生素時間長并發偽膜性腸炎。分析其發病機制：長期使用廣譜抗生素擾亂正常的腸道微生態環境，使腸道菌群比例失調，條件致病菌過度增殖導致發熱、腹痛及腹瀉；且患者高齡、免疫力低下、胃腸黏膜供血不足、黏膜萎縮、蠕動功能減弱及腸道微環境改變也都是導致偽膜性腸炎發生的危險因素[4-5]。在治療上，后期患者出現艱難梭菌感染復發，其原因分析如下。(1)第一階段使用萬古霉素療程不夠，一般推薦艱難梭菌感染治療療程為10～14 d[6]，但考慮患者高齡，長期使用萬古霉素將增加耳腎毒性、假膜性腸炎加重等風險，故縮短療程。加之患者院外進食不當，促進其病情進展；(2)2018年AMMI實踐指南[7]指出，即使完成療程的患者，仍有20%～25%的復發可能，復發的危險性為27%～50%，且老年患者復發率相對更高。其原因并非對甲硝唑或萬古霉素耐藥，而是芽孢清除失敗或感染了新的艱難梭菌。在治療過程中，對于第1次復發的患者仍可采用原方案；第2次復發應予萬古霉素并逐漸減量，配合脈沖式給藥模式或糞群移植。

在治療過程中，輔以將復方嗜酸桿菌、地衣芽孢桿菌、枯草二聯活菌等引入正常菌群，調整腸道菌群，抑制腸桿菌科細菌過度生長，減少腸源性毒素的產生，調節腸道微環境，改善并維持腸道功能，對偽膜性腸炎的治療效果良好[8-9]。同時結合臨床藥師的意見，萬古霉素給藥2 h后服用益生菌，以防止抗菌藥物提前殺滅活菌制劑。

本病例出現偽膜性腸炎，考慮與患者長期使用廣譜抗生素并發腸道菌群紊亂、艱難梭菌繁殖有關。在臨床工作中，選用抗生素時需嚴格把握指征，使用抗生素前留取病原菌送檢，根據藥敏結果有針對性地使用抗生素，建議單藥使用，不建議多藥聯合，減少廣譜抗生素使用，且抗生素不宜頻繁更換，使用療程為3～5 d，不宜長時間使用。一旦確診艱難梭菌感染，應立即停藥或更換抗生素，避免使用止瀉藥，以防毒素滯留[10-12]。

綜上所述，目前抗生素在臨床上使用越來越廣泛，新型抗生素不斷更新，加之人口老齡化，與抗生素有關的偽膜性腸炎及其他嚴重不良反應越來越多，一旦發生，將導致患者病情加重，住院時間延長及費用增加，甚至引發死亡。因此，臨床醫生在使用抗生素過程中應嚴格把握指征，動態監測藥物的反應，及早診斷，合理治療，盡量減少不良反應的發生。