極超低出生體質量兒臨床轉歸及危險因素分析

王國琴 范家莉 盧林陽 王 燕 王宏琴 蘆瑋瑋 胡曉靜 方繼紅

極低出生體質量兒(very low birth weight,VLBW)是指出生1 h內體質量<1 500 g的新生兒，其中體質量<1 000 g的新生兒又被稱為超低出生體質量兒(extremely low birth weight,ELBW)，統稱極超低出生體質量兒。近年來，由于臨床實踐的變化、產婦年齡增加以及輔助生殖技術的應用等，VLBW與ELBW的數量急劇增加[1-2]。VLBW與ELBW并發癥是世界各地新生兒死亡的主要原因[3-4]，此類新生兒的生存率及其預后是目前業界關注的關鍵問題。為此，本研究回顧性分析安徽省兒童醫院NICU近年收治的VLBW、ELBW的一般情況及臨床轉歸，探討影響VLBW、ELBW臨床轉歸的相關因素，以期為提高VLBW與ELBW救治水平、降低病死率提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2019年9月安徽省兒童醫院NICU 收治的138例VLBW與ELBW，其中ELBW 15例(放棄治療8例、轉院2例、好轉或治愈5例)、VLBW 123例(放棄治療27例、轉院5例、好轉或治愈91例)，后期追蹤顯示，7例轉院患兒最終均治愈出院。回顧性分析VLBW、ELBW的臨床資料。納入標準：符合第5版《實用新生兒學》[5]中VLBW、ELBW的診斷標準；排除標準：①先天性畸形患兒，②遺傳代謝性疾病患兒。

1.2 臨床治療與護理 所有VLBW和ELBW均予以保暖、呼吸管理、加強喂養、預防感染等治療措施，并給予早產兒發育支持護理。①住早產兒室，置暖箱。鳥巢式臥位，讓患兒有回到媽媽懷抱的感覺。②減少強光刺激，用深色布遮蓋暖箱，給患兒提供安靜舒適的環境。③減少疼痛刺激，各項操作輕柔集中進行，減少對患兒的不良刺激。④注意保暖，維持患兒中性溫度。⑤合理喂養，根據需要記錄出入量，每日或隔日測體質量1次，評估患兒體質量情況。⑥在情況允許的條件下，模仿袋鼠的方式將患兒置于父母胸前的皮膚上，給患兒創造與父母密切接觸的機會，減少陌生環境對患兒造成的不良影響。

1.3 觀察指標 觀察VLBW、ELBW并發癥發生情況，包括：顱內出血、視網膜病變、呼吸窘迫綜合征、新生兒窒息、呼吸衰竭、新生兒肺炎、新生兒貧血等。資料收集內容包括：VLBW、ELBW的性別、胎齡、出生體質量、是否試管嬰兒、是否雙胎或多胎、臨床結局，以及母親年齡、圍產期病史、既往病史等。

1.4 臨床結局 好轉或治愈、轉院、放棄治療。好轉或治愈指患兒經臨床治療后各項實驗室指標達到早產兒出院標準；轉院指患兒未達到出院標準但臨床建議或家長要求轉至其他醫院就診者；放棄治療指患兒家長經考慮決定不繼續治療(其中包括死亡患兒)。

2 結果

2.1 一般資料比較 本研究138例患兒中，胎齡25～36周，平均(29.42±2.08)周；患兒體質量740～1 650 g，平均(1 244.25±193.87)g；住院天數1～140 d，平均(49.34±29.19)d。96例(69.57%)患兒好轉或治愈，7例(5.07%)患兒轉院，放棄治療35例(25.36%)。

2.2 VLBW與ELBW臨床轉歸危險因素的單因素分析 經單因素分析，患兒臨床轉歸與胎齡、體質量、雙胎或多胎、母親圍產期病史以及母親既往病史有關(P<0.05)。見表1。

表1 不同臨床轉歸患兒危險因素的單因素分析[例(%)]

續表1

2.3 影響VLBW與ELBW臨床轉歸的多因素logistic回歸分析 將單因素分析中差異有統計學意義的指標作為自變量，自變量賦值見表2，以患兒臨床轉歸為因變量(治愈或好轉及轉院=0，放棄治療=1)，賦值為0的自變量作為對照。經logistic回歸分析，母親圍產期病史是危險因素(P<0.05)，患兒體質量、雙胎或多胎為保護因素(P<0.05)。見表3。

表2 logistic回歸分析自變量賦值

表3 VLBW與ELBW臨床轉歸危險因素的logistic回歸分析

3 討論

ELBW與VLBW是NICU診治和護理的重難點。本研究顯示，ELBW和VLBW的生存率不容樂觀，患兒易合并患有多種并發癥。因此，需要了解影響ELBW、VLBW負性臨床轉歸的多重因素，降低ELBW、VLBW的發生率，減少負性臨床轉歸的高危因素，以增強患兒家長救治信心，減少放棄治療率，促進積極臨床轉歸。

隨著圍產醫學和新生兒醫學的迅速發展，ELBW與VLBW的救治及護理有了極大的提高，患兒生存及預后情況也備受關注。唐文燕等[6]研究顯示，患兒好轉和出院存活率僅為18.18%、66.07%，而香港VLBW存活率高達79%[7]。我國婦幼保健監測系統顯示，2003～2008年共有598例ELBW與VLBW死亡[8]。本研究顯示，ELBW與VLBW放棄治療率為25.36%，其中ELBW為5.80%，低于李愛月等[9]ELBW的研究結果。

本研究結果顯示，患兒體質量是其負性臨床轉歸的保護因素，可以認為隨著患兒體質量增加，其臨床預后越好。相關研究[10]也證實，隨著胎齡和出生體質量的增加，患兒各方面生長發育較為成熟，存活率上升，不易發生影響患兒負性臨床轉歸的危險因素。患兒為雙胎或多胎是負性臨床轉歸保護因素的作用機制有待后續研究。

本研究結果顯示，ELBW與VLBW易合并患有多種并發癥，其中呼吸窘迫綜合征、新生兒窒息、呼吸衰竭、新生兒肺炎、新生兒貧血、顱內出血、視網膜病變為常見并發癥。早產兒極易感染和患有顱腦疾病，本研究中，患病率較高的3項分別為新生兒肺炎(90例)、顱內出血(85例)以及視網膜病變(78例)。另外，有101例患兒還合并患有其他疾病，如電解質紊亂、新生兒低血糖癥和心臟相關疾病等，與國內研究[11-12]結果相類似。母親圍產期病史是影響患兒臨床轉歸的危險因素，母親圍產期病史中患病率較高的一項為胎膜早破，另有胎盤早剝、前置胎盤、妊娠高血壓等其他疾病史。據多因素logistic回歸分析顯示，患兒放棄治療這一負性臨床轉歸與母親圍產期病史(胎膜早破)有關，研究[13-14]也證實，胎膜早破會造成胎兒死亡、宮內窘迫等疾病發生風險，嚴重影響母嬰健康及預后。

值得一提的是，患兒負性臨床結局除了與上述影響因素以及其生長發育成熟度、機體機能及醫療護理水平有關外，也可能與家長的抉擇有關。部分家長選擇放棄治療，一方面是難以負擔昂貴的治療費用，另一方面，可能擔心救治成功后患兒的遠期生存質量低，因而失去繼續救治信心。因此，加強此類患兒家長健康宣教以及社會關注，給予此類患兒家長一定的支持將有利于促進患兒積極臨床轉歸。

ELBW、VLBW的生存及預后是目前業界關注的重點，改善此類患兒的生存和預后情況，需要系統地提高NICU中ELBW與VLBW的醫療護理技術水平以及改變危重患兒家長的就醫理念。此外，還需加強孕前知識普及、孕期健康宣教及隨訪管理，減少高危因素，降低ELBW、VLBW的發生率。