某三甲醫(yī)院8年耐碳青霉烯革蘭陰性桿菌院內感染特征分析

張 靜 張 琪 李肖曉 葉 青

隨著碳青霉烯類抗生素在臨床的使用增加，國內外陸續(xù)出現(xiàn)了耐碳青霉烯類抗生素革蘭陰性桿菌(carbapenem-resistant organism，CRO)引起感染的報道[1-2]，且呈逐年升高趨勢[3]。耐碳青霉烯革蘭陰性桿菌主要包括產(chǎn)碳青霉烯酶的腸桿菌科細菌和非發(fā)酵革蘭陰性桿菌細菌，其中，以耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌(carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii，CRAB)、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌(caebapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa，CRPA)、耐碳青霉烯大腸埃希菌(carbapenem-resistant Escherichia coli，CREC)、耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae，CRKP)為主。這類細菌引發(fā)的高致病率、高死亡率困擾著臨床，也成為全球公共健康領域的重大挑戰(zhàn) ，世界衛(wèi)生組織和美國疾控中心已把CRO的危險級別定為首要等級[4]。本研究旨在分析2011年至2018年淮北市人民醫(yī)院 CRO的檢出情況和院內感染流行病學特征，以期為持續(xù)改進耐藥菌院內感染預防與控制水平提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 淮北市人民醫(yī)院微生物室收集 2011年至2018年347 347例住院患者留取的各類送檢標本包括痰、血液、尿液、分泌物、膿液、導管尖端、胸水、引流液、腹水等進行菌株鑒定，以鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌為目標菌株。1 名患者住院期間同一部位多次送檢相同標本分離出的同種菌株視為重復菌株，只計算1次。

1.2 細菌鑒定和藥敏試驗 微生物室對收集的臨床送檢標本，轉種于血平皿、巧克力平皿、麥康凱平皿純培養(yǎng)后，使用法國生物梅里埃VITEK 2compact全自動細菌鑒定分析系統(tǒng)進行菌種鑒定，目標菌株對碳青霉烯類抗菌藥物中的一種耐藥即可判定為耐碳青霉烯菌株，質控菌株大腸埃希菌ATCC25922，肺炎克雷伯菌ATCC700603，銅綠假單胞菌ATCC27853來自國家衛(wèi)健委臨檢中心。

1.3 院內感染判定標準 根據(jù)2001年版《醫(yī)院感染診斷標準》[5]判定住院患者各個系統(tǒng)的感染是否屬于院內感染，且感染部位致病菌為CREC、CRKP、CRAB、CRPA，即判定為CRO醫(yī)院感染病例。

1.4 評價指標[6]以CRO檢出率評價醫(yī)院CRO感染的總體情況，計算公式：CRO檢出率=CRO檢出菌株數(shù)/同期同種病原體檢出菌株總數(shù)×100%。以CRO院內感染發(fā)病率評價2011年至2018年住院患者中新發(fā)生CRO院內感染的情況，計算公式：CRO院內感染發(fā)病(例次)率=CRO院內感染患者例(例次)數(shù)/同期出院患者總數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗，趨勢性進行l(wèi)inear by linear association分析，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 CRO檢出情況 共分離出CRO 596 株，總檢出率9.14%(596/6521)。CRO檢出率從2011年至2015年持續(xù)升高，2015年檢出率最高，從2016年起開始下降 ，8年來總體呈先升高后下降，經(jīng)趨勢性分析，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2011～2018年CRPA、CRKP均呈先增長后略有下降，CRAB、CREC呈增長趨勢，差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表1。

表1 2011～2018年住院患者耐碳青霉烯革蘭陰性桿菌檢出率%

2.2 院內感染發(fā)病率 347 347例住院患者中發(fā)生CRO院內感染223例，CRO院內感染發(fā)病率為0.06%。2011～2018年CRO院內感染發(fā)病率呈先升后降趨勢，經(jīng)趨勢性分析，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=21.416，P=0.000)。見圖1。其中男性患者和年齡≥65歲患者的感染率高于女性患者和年齡<65歲的患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

圖1 2011～2018年CRO院內感染發(fā)病率變化趨勢

表2 不同性別、年齡患者耐碳青霉烯革蘭陰性桿菌院內感染發(fā)病率比較

2.3 院內感染分布特點 CRO院內感染患者主要分布在重癥醫(yī)學科，占比58.74%(131/223) ；非ICU科室占比41.26%，以腦外科為主，占比27.80%(62/223)，其次是胸心小兒外科7例(3.14%)，神經(jīng)內科6例(2.69%)，骨科4例(1.79%)，消化內科和普外科各3例(1.35%)，肝膽外科2例(0.90%)，其他科室共計5例(2.24%)。

2.4 院內感染患者主要部位 223例患者發(fā)生院內感染部位229例次，依次是呼吸道85.59%(196/229)、手術切口(4.04%)、血流(2.62%)、皮膚軟組織(2.62%)、泌尿系統(tǒng)(2.18%)、顱內(1.79%)和腹盆腔組織(1.31%)。其中呼吸機相關肺炎占呼吸道感染的86.73%(170/196)，導管相關血流感染占血流感染的50.00%(3/6)，導尿管相關尿路感染占泌尿系統(tǒng)感染的60.00%(3/5)。

2.5 不同種類CRO菌株構成 院內感染病例中共計分離出 CRO菌株240株，占全部CRO的40.27%(240/596)，其中CRAB 檢出185株，占比77.08%，CRPA、CRKP和CREC分別占比9.17%、9.58%和4.17%。

3 討論

本研究回顧性分析了2011～2018年淮北市人民醫(yī)院CRO的監(jiān)測動態(tài)變遷，連續(xù)8年CRO檢出率呈先增長后下降趨勢(P<0.05)。其中CREC、CRPA、CRKP和CRAB檢出率分別為2.02%、6.64%、7.8%和47.22%，與中國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(CHINEI)的監(jiān)測結果[3]基本一致。而8年間CRO院內感染發(fā)病率先升后降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表明自2012年起實施的多措并舉多重耐藥菌防控策略是有效的，包括院感人員對每例多重耐藥菌患者進行現(xiàn)場核查防控措施落實情況，2015年起多重耐藥菌報告由電話報告改為參照危急值報告[7]，每年反復培訓，加強了督查和反饋等措施。本研究發(fā)現(xiàn)CRAB在全院住院患者病原菌的總檢出率居首，也是院內感染主要致病菌，占比77.08%。雖然CRKP數(shù)量不及CRAB，但其在2015年呈現(xiàn)迅速增長，提示其具有傳播速度非常快的特點[8-9]。而有文獻[10-11]證實CRKP的治療藥物有限、患者死亡率高 ，因此對CRKP應高度重視，今后應重點防控CRAB、CRKP。

通過對CRO科室分布、高發(fā)感染部位和高危人群進行分析，CRO多分布在重癥醫(yī)學科和腦外科，可能與腦外科收治的病情危重患者通常先在重癥醫(yī)學科治療一段時間，在病情穩(wěn)定后再返回腦外科有關，提示應規(guī)范轉科多重耐藥菌患者的管理。院內感染高發(fā)部位主要有呼吸機相關性肺炎、導管相關血流感染、手術部位感染等，與文獻[12]報道一致；可能與老年患者、男性、入住ICU、病情危重、侵入性操作較多，比如機械通氣、中心靜脈置管、導尿管等高危因素和高風險人群有關[13-15]。因此，明確本院CRO的主要分布及院內感染高危因素、高風險人群、主要病原菌種類，可以為今后針對性的制定院內感染防控策略提供循證依據(jù)，建議臨床應根據(jù)本醫(yī)院本科室最新的CRO流行病學數(shù)據(jù)，結合細菌培養(yǎng)與藥敏結果合理使用抗生素，以減少CRO的產(chǎn)生；同時應開展侵入性操作及手術部位的感染防控措施依從性監(jiān)測 ，以促進措施落到實處，降低CRO在院內傳播的風險。