碘染色與窄帶成像在早期食管癌篩查中的診斷價值

葉盛林 朱曙光 黃利娟 程 暢 方崇文 李 敏 張焰平

食管癌是消化系統常見惡性腫瘤之一，2018年統計數據[1-2]發現我國食管癌新發病例和死亡病例分別占全球總數的53.7%和55.7%。早期食管癌缺乏典型臨床癥狀，碘染色作為篩查食管鱗癌的常用方法，高級別上皮內瘤變和食管鱗狀細胞癌碘染色后不染區呈粉紅色，稱為粉色征(pink-color sign，PCS)[3]。近年來，窄帶成像背景著色征(background coloration sign，BCS)[4]對早期食管癌的診斷價值已得到公認，目前關于PCS與BCS對篩查早期食管癌的對比研究較少，本研究擬通過對比分析比較PCS及BCS對鑒別早期食管癌的診斷價值，為食管癌早期篩查提供簡便易行方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析安徽醫科大學附屬安慶醫院2016年11月至2019年9月住院疑診早期食管癌患者的臨床資料，所有入組患者均采用窄帶成像內鏡技術觀察，發現可疑病灶后觀察BCS，然后行碘染色。本研究遵循醫學研究倫理學，所有患者均簽署知情同意書。按照納入及排除標準，本研究共納入43例患者，共計47處病變。其中男性31例，女性12例，年齡41～90歲，平均(67.81±10.55)歲；病變部位：食管上段3例，食管中段20例，食管下段24例；病變平均長度為(12.05±3.46)mm。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①年齡大于18歲；②經普通白光內鏡檢查發現食管可疑病變，表現為食管黏膜粗糙不平、色澤發紅、糜爛、白苔附著、分支血管網消失等。排除標準：① 進展期食管癌、食管癌術后及放化療者；②碘過敏者；③凝血象明顯延長者；④嚴重心肺疾病不能耐受內鏡檢查及治療者；⑤合并精神類疾病檢查不能合作者；⑥孕婦。

1.3 檢查方法 所有患者均由我院熟練掌握窄帶成像內鏡檢查技術及碘染色方法的高年資內鏡醫生完成，檢查前患者禁食>6 h，禁水>2 h，術前常規口服利多卡因膠漿及祛泡劑，首先用普通白光內鏡檢查，檢查過程中根據需要用清水或祛泡劑沖洗食管黏液及泡沫，發現食管病變后記錄距門齒距離、部位、黏膜形態及范圍，然后切換至窄帶成像模式觀察可疑病灶色澤改變，如可見茶褐色區域記錄BCS陽性。見圖1。然后予1.5%盧戈氏液10 mL自賁門至食管上段噴灑染色，等待3 min觀察可疑病灶碘染色不染區如可見粉紅色改變記錄PCS陽性。見圖2。所有病變取活檢送病理組織學檢查，以病理結果作為診斷金標準。

圖1 窄帶成像內鏡觀察食管病灶

圖2 碘染色觀察食管病灶

1.4 判定標準 根據食管、胃腸上皮性腫瘤維也納分類[3]，將食管輕度和中度異型增生歸為低級別上皮內瘤變(low grade intraepithelial neoplasia，LGIN)，重度異型增生和原位癌歸為高級別上皮內瘤變(high grade intraepithelial neoplasia，HGIN)，黏膜內癌及黏膜下癌且無淋巴結轉移定義為早期食管癌，其中炎癥和LGIN統計為非癌病變，HGIN和食管鱗狀細胞癌(esophageal squamous cell carcinoma，ESCC)統計為癌性病變。根據病理結果對碘染色和窄帶成像診斷早期食管癌的靈敏度、特異度、診斷準確率進行分析比較。

1.5 統計學方法 采用SPSS 18.0軟件統計分析，計數資料采用例數或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病理結果 經活檢病理證實食管炎癥13處，LGIN 10處，非癌病變共計23處，HGIN和鱗狀細胞癌共24處，其中HGIN和鱗狀細胞癌行內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)14例，拒絕內鏡治療選擇外科手術治療7例，因高齡或合并其它系統疾病拒絕手術3例，經ESD及外科手術治療共計21例患者術后病理符合早期食管癌診斷標準。

2.2 碘染粉色征早期食管癌診斷結果 碘染粉色征診斷早期食管癌的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為91.67%(22/24)、82.61%(19/23)、84.62%(22/26)、90.50%(19/21)、診斷準確率為87.23%(41/47)。見表1。

表1 碘染粉色征早期食管癌診斷結果(例)

2.3 窄帶成像背景著色征早期食管癌診斷結果 背景著色征診斷早期食管癌的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為87.50%(21/24)、91.30%(21/23)、91.30%(21/23)、87.50%(21/24)、診斷準確率為89.36%(42/47)。見表2。

表2 窄帶成像背景著色征早期食管癌診斷結果(例)

2.4 碘染粉色征及窄帶成像背景著色征診斷準確率比較 碘染粉色征診斷準確率為87.23%(41/47)，窄帶成像背景著色征診斷準確率為89.36%(42/47)，兩種方法診斷準確率差異無統計學意義(χ2=0.571，P>0.05)。

3 討論

食管鱗癌的篩查及早診早治是目前提高食管鱗癌治療效果的有效途徑，碘染色不宜用于碘過敏患者、甲狀腺功能亢進患者及孕婦，對于下咽、食管入口及頸段食管等特殊解剖部位的病變碘染色檢查受到限制[6]。Shimizu等[7]報道碘染色聯合PCS可以顯著提高食管鱗狀細胞癌診斷準確率，靈敏度和特異度分別高達91.9%和94%，而本研究中碘染色靈敏度為91.67%，與該研究結果類似，但特異度僅為82.61%，其中4例PCS陽性活檢病理結果為LGIN，2例PCS陰性活檢病理結果為HGIN，誤判導致特異性下降，分析可能由于部分病灶表面角化及白苔附著影響PCS診斷，此外內鏡判斷粉色征具有一定主觀性，操作者的經驗對結果判讀存在差異。何雁等[8]研究發現同術后病理相比，術前活檢病理診斷有低估風險，本研究中規定取材部位選擇PCS陽性區域和BCS陽性區域靶向活檢，但結合術后病理其中有2例活檢診斷HGIN術后病理升級，1例術后病理診斷原位鱗狀細胞癌，另1例腫瘤已侵犯至黏膜下淺層，分析可能與病變形態、取材部位、活檢深度、活檢組織塊數均有關。陳雅華等[9]研究認為碘染粉色征出現時間在60 s以內診斷價值更大，其靈敏度、特異度及準確率分別為92.8%、84.2%及91.0%，本研究碘染色后等待3 min觀察PCS，操作時間長，使用碘溶液濃度為1.5%，高于該報道所使用濃度1.0%，理論上PCS會更早出現，目前對于碘染色PCS觀察時間的選擇尚無統一標準，需要進一步研究論證。葉武等[10]通過對粉色征區域圖像顏色進行定量分析避免檢查者主觀判斷偏倚，指導靶向活檢提高診斷準確率。國外相關研究[11]認為PCS可能機制是由于炎癥或LGIN的角質層上皮通常完整，而HGIN或ESCC的腫瘤細胞累及上皮全層，失去角質層上皮細胞的屏障作用，碘溶液會先消散從而顯示出黏膜本身的粉紅色。

本研究發現，BCS診斷早期食管癌的靈敏度為87.50%，陽性預測值為91.30%，24例病變中BCS陽性21例，有3例病變出現假陰性，回顧內鏡圖片分析可能與部分食管早期癌表面角化或白苔附著導致內鏡下判斷BCS為陰性，而BCS陽性病變中發現2例活檢病理報告炎癥，同樣通過回顧內鏡圖片發現食管黏膜上皮剝脫或內鏡操作過程中鏡頭對食管黏膜損傷均可導致內鏡誤判BCS陽性，故建議采用窄帶成像進鏡觀察。Kanzaki等[11]認為BCS發生機制與腫瘤細胞增殖和上皮細胞變薄相關，而Minami等[13]通過RT-PCR和免疫組化檢測血紅蛋白表達認識到BCS的變化可能與癌區血管外血紅蛋白成分有關。隨著內鏡診斷技術的發展，超聲內鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)對食管癌診斷具有一定價值。鄭永勝等[14]報道EUS判斷早期食管癌浸潤深度靈敏度為91.8%特異度為65.6%。但翁曉宇等[15]研究發現EUS對食管癌T分期的準確率僅為59.83%，不推薦單獨應用于食管癌早期診斷，本研究未納入超聲內鏡診斷早期食管癌資料。李舒等[16]研究發現非放大窄帶光成像內鏡下觀察黏膜血管分支對于診斷早期食管癌具有較高的準確率和敏感度，推薦用于日常篩查工作中使用。2019年我國食管癌篩查專家共識意見[2]推薦上消化道白光內鏡檢查聯合1.2%～2.5%盧戈液染色內鏡或窄帶成像內鏡作為食管癌內鏡篩查首選方法。

綜上所述，碘染色PCS和窄帶成像BCS對早期食管癌的診斷準確性均較高，碘染色簡便易行，但操作費時且有不良反應，適用基層醫院開展；窄帶成像操作簡便，并可反復切換觀察結果，值得臨床推廣應用。