產前超聲檢查對胎兒肺發育不良病因的診斷價值

許海棠 阮 吟 孫 云 孫醫學

肺發育不良(pulmonary hypoplasia,PH)是指各種原因引起的胎兒生長發育過程中，支氣管發育不良并遠端肺組織分化不良，造成肺的重量和體積較相應孕周絕對減小，可發生于單側或雙側，與新生兒呼吸窘迫密切相關，在存活新生兒中發病率為1.1‰，圍產期死亡率高達70%[1]。因此，產前明確胎兒PH的病因對于孕期盡早干預及新生兒治療極為重要。本研究旨在對PH胎兒的超聲聲像圖特征進行分析總結，對產前超聲在胎兒PH病因中的診斷價值進行探討與總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取蚌埠醫學院第一附屬醫院2015年1月至2019年9月產前超聲診斷為PH的32例胎兒為研究對象，回顧性分析其聲像圖特征。納入標準：單胎，經引產后病理解剖、出生后手術或CT、MRI證實。孕婦年齡22～41歲，平均(30.3±4.6)歲，孕齡20～33周，平均(27.0±4.3)周。

1.2 檢查方法 使用邁瑞Resona70B、GEe8彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭3～5 MHz。孕婦常規取仰臥位，由有經驗的醫師對胎兒進行系統產前超聲檢查(Ⅲ級篩查)。測量生理指標包括胎兒雙頂徑、頭圍、小腦橫徑、腹圍、肱骨長徑及股骨長徑等，觀察胎兒頭顱、顏面部、頸部、胸部、心臟、脊柱等解剖結構。在觀察胎兒胸部時，重點觀察胎兒胸廓大小、雙肺大小及回聲、胸腔內有無異?；芈?、胎兒心臟大小及位置變化等。當發現胎兒胸腔異常時，觀察異常部位的二維圖像特征，測量心胸比值，對于占位性病變追蹤其血供來源，同時注意觀察膈肌連續性是否完整，縱膈、心臟有無移位，以及是否合并消化系統等其他畸形。

2 結果

32例PH胎兒中，產前超聲提示胸腔占位性病變所致者15例，占46.88%[其中先天性膈疝8例(53.33%)，肺囊腺瘤樣病變(congenital cystic adenomatoid malformation，CCAM)4例(26.67%)，隔離肺3例(20.00%)]；產前超聲提示病因為單純骨發育異常者4例，占12.50%；單純泌尿系統異常者6例，占18.75%；骨與泌尿系統發育異常共同致PH者7例，占21.88%。

在二維聲像圖上，PH均表現為肺面積或體積縮小。胸腔占位性病變所致PH者表現為胸腔內異常回聲，膈疝者可見疝入的腹腔臟器(見圖1)，并伴有心臟或縱膈移位，部分彩色多普勒超聲(color doppler flow imaging，CDFI)可追蹤胸腔腫物的血供來源(見圖2)。6例單純泌尿系統異常致PH中，1例表現為雙腎缺如，2例為雙腎發育不良，3例為雙腎彌漫性病變，均存在羊水偏少或無羊水(見圖3)。由骨發育異常所致PH者，7例合并有泌尿系統異常：1例胎兒表現為頭圍增大、胸廓狹小、四肢骨嚴重短小彎曲、馬蹄腎，診斷為致死性侏儒I型(見圖4)；1例表現為多發畸形，包括多囊腎、胸廓狹小、四肢短小、心臟結構異常、腹腔積液，最終明確診斷為窒息性胸廓發育不良(asphyxia thoracic dysplasia，ATD)；5例存在四肢骨發育不良合并腎盂分離。4例單純骨發育異常者未見明顯其他系統異常。

圖1 胎兒左側胸腔內見無回聲區

圖2 胎兒左側胸腔內見實性強回聲

圖3 胎兒雙腎實質回聲增強

圖4 胎兒胸廓呈“鳥籠征”

3 討論

PH的病因可分為原發性和繼發性，原發性極為罕見，繼發性包括羊水過少、胸腔占位性病變、心臟病變、神經肌肉及骨骼疾病、染色體畸形及特發性疾病，其中以胸腔占位性病變致PH者最為多見，包括CCAM、先天性膈疝、隔離肺和胸腔大量積液[2]。膈疝與肺發育不良密切相關，因左側膈肌閉合較晚，膈疝多發生于左側，在膈肌形成之前，因為某種遺傳和/或環境因素影響了胎肺的正常發育，加之膈肌缺損使腹腔臟器疝入，阻礙膈疝側肺的呼吸運動，二者共同導致PH[3]。本研究病例中,膈疝占胸腔占位性病變的半數以上，在診斷膈疝時，要注意與CCAM及隔離肺相鑒別；疝入物為胃泡、腸管等，因有囊泡的存在，需注意與CCAM的I型與II型相鑒別，筆者的經驗是局部放大，動態觀察，看有無蠕動；膈疝與隔離肺較好鑒別，但如果膈疝的疝內容物胃泡腸管內無液體或很少時容易混淆；隔離肺需注意與CCAM III型相鑒別，三者在圖像上的表現相互交叉，容易誤診，鑒別的另一個重要手段是依靠CDFI，CCAM可追蹤到來自肺循環的供血，隔離肺的血供來自于體循環，一般為胸主動脈或腹主動脈供血，膈疝可追蹤至來自腸系膜上動脈的供血[4]，在運用CDFI時要仔細調節確保血流的顯示。

嚴重的骨骼發育異常會致使胸廓發育不良，從而導致肺發育空間受限，肺發育不良。ATD亦稱Jeune綜合征，是一種罕見的常染色體隱形遺傳骨骼疾病，可出現四肢短小、骨盆發育異常等改變，以腎多囊樣病變、腎功能不全及腎衰竭為顯著特點，本組病例中,明確診斷為ATD 1例，余6例雖同時存在四肢成骨發育不全伴腎盂積水，但臨床表現不夠典型，缺少基因檢測，無法明確診斷。ATD產前較難診斷，研究[5]認為，可觀察胸廓和肋骨的形態有無異常，腎臟有無多囊性改變等提示是否考慮診斷ATD；如胎兒上下肢長骨長度<正常預測值2倍標準差，胸廓橫徑和前后徑異常變小，可考慮診斷為ATD。筆者認為，如果沒有基因支持，超聲診斷ATD要慎重，宜做描述提示性診斷。在胎兒肺的正常發育過程中羊水量的維持也具有非常重要的意義，羊水中的某些生長因子在胎肺成熟和微血管發育中起關鍵作用，同時，羊水過少會限制胎兒的呼吸樣運動，胎兒泌尿系統畸形往往會影響尿液的生成或排出，引起羊水量的減少，導致PH[6]。研究[7]表明，胎兒腎臟彌漫性病變同時合并羊水量異常者，預后不良；而羊水量正常者，80%存在腎實質病變，出生后隨病情進展可出現腎功能衰竭。本組病例中,單純泌尿系統異常6例，同時存在骨與泌尿系統發育異常者7例，提示泌尿系異常是重要線索，應該全面排查肺發育是否有問題。

目前，超聲診斷PH的方法很多，有學者[8]利用三維超聲技術測量肺的體積，計算肺的重量與胎兒重量比值等方法預測PH；也有研究[9]發現，多普勒技術測量肺動脈收縮期與舒張期血流的流速與阻力指數，搏動指數等指標也可用來預測PH。但這些方法都是建立在樣本量較小的基礎上的。臨床通用的主要還是依靠測量肺的面積、胸圍、心臟面積/胸廓面積等指標來判斷。膈疝患者出現PH往往因胸廓窄小而心臟增大引起，由于膈疝多發生于左側，因此一般選用右肺面積/頭圍估計，通常根據肺頭比來判斷發育不良的程度，指導臨床及家屬決策。而CCAM的患者則采用肺囊腺瘤體積/頭圍(CCAM volume ratio，CVR)來估計，當CVR>1.6時為預后不良。

PH會導致新生兒呼吸功能不全，嚴重危及新生兒的生命。引起PH的原因不同，其預后也不同。當不合并其他致死性全身畸形時，及早有效的臨床干預可能會改善預后，尤其是胸腔占位性病變的患兒，解除占位可獲得很好的療效。研究[10-11]表明，采用胸腔-羊膜腔分流、超聲引導下胸腔穿刺對大量胸腔積液的患兒及早進行干預，可有效減輕胎兒PH，改善水腫，降低宮內死亡率。另外，CCAM、膈疝、隔離肺等其他胸腔占位性病變在新生兒期盡早解除壓迫后，絕大多數殘余肺組織可以在一定范圍內繼續生長或代償滿足生長需要，治療效果良好，活動能力與肺功能正常兒童差異不大[12]。

胎兒PH常見病因為胸腔占位性病變、泌尿和骨骼系統發育異常，產前超聲檢查可預判胎兒PH的可能病因，為臨床診療提供重要的信息。