腰疝的影像學表現

劉 宏 王海寶 余長亮

腰疝是指腹膜后脂肪和/或腹腔內組織臟器經薄弱的腰三角區突出到體表所形成的腹外疝。腰疝發病率低，相關文獻報道較少，臨床工作中易發生誤診或漏診，基于此，本文對30例腰疝患者的影像資料進行分析總結，以期提高對該病影像學表現的認識，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年9月至2019年9月在安徽醫科大學第一附屬醫院(高新院區)接受腹部CT或MRI檢查的30例腰疝患者，所選患者均經手術或隨訪證實，其中男性17例(56.67%)，女性13例(43.33%)，年齡46～76歲,平均(65.23±10.35)歲，年齡≥60歲22例(73.33%)。22例患者因腰部可捫及可復性包塊而就診(其中，6例伴有慢性阻塞性肺疾病史，5例伴有長期便秘史，4例伴有間斷性腰部隱痛史，3例伴有前列腺增生，3例有同側腎臟或腎上腺手術史，1例有腰部外傷史)；8例患者因體檢或其他疾病行腹部CT或MRI檢查意外發現。

1.2 方法 CT采用GE 64排螺旋CT，行中上腹部常規平掃及雙期增強掃描，增強掃描采用高壓注射器經左肘靜脈注射碘海醇，注射劑量為1 mL/kg，注射速率2.4～3.0 mL/s，掃描延遲時間為動脈期30 s，靜脈期60 s，層厚5 mm，層間隔5 mm，重建層厚1.25 mm，重建層間隔1.25 mm。MRI掃描采用Philips 3.0T MRI，行中上腹部常規平掃及增強掃描，增強掃描經左肘靜脈以2 mL/s的流率團注釓對比劑，注射劑量為0.1 mL/kg。掃描延遲時間為動脈期25 s,靜脈期60 s，延遲期3 min。層厚4～5 mm，層間距0.8～1.0 mm。

1.3 圖像分析 30例腰疝患者的影像資料由2位高年資影像科診斷醫師分別進行閱片診斷,觀察疝囊的位置及形態、疝內容物、腹壁缺損與周圍肌肉、骨質等結構的毗鄰關系，并測量疝環及疝囊大小，2位診斷意見不一致時，協商取得一致。其中8例與手術結果相對照。

2 結果

30例患者中，共檢出31個腰疝，20個為CT檢出，11個為MRI檢出；31個腰疝中，腰上三角疝29個(93.54%)，見圖1，腰下三角疝1個(3.23%)，彌漫性腰疝(同時累及腰上三角及腰下三角)1個(3.23%)，見圖2；30例腰疝患者中，雙側腰疝1例(3.33%)，右側腰疝22例(73.33%)，左側腰疝7例(23.37%)。疝囊大小2.42 cm×5.93 cm～10.81 cm×18.34 cm，疝環直徑0.72～9.13 cm。疝內容物分別為脂肪組織24個(77.42%)，腎臟4個(12.90%)，結腸2個(6.45%)，結腸、回腸及腎臟1例(3.23%)。疝環與周圍骨質及肌群關系表現：29個腰上三角疝于底部的腹橫肌筋膜薄弱處形成疝環，疝環大者周圍肌群相對更為薄弱，其內界為髂嵴肌，外界為腹內斜肌上緣，上界因肋骨發育差異略有差別，其中24個腰上三角疝上界為12肋骨，5個上界為11肋；1個腰下三角疝于底部的腹內斜肌薄弱處形成疝環，前界為腹外斜肌，后界為背闊肌的前緣，下界為髂骨脊。1個彌漫性腰疝上界為11肋骨，下界為髂骨脊。8例患者行手術治療，術前診斷準確率達100%，8例患者術后均恢復良好。

圖1 右側腰上三角疝

圖2 左側彌漫性腰疝

3 討論

腰疝為腹外疝的一種，臨床少見，約占全部腹外疝的2%[1]。原發性因素包括高齡、患有造成腹內壓增高的疾病(如前列腺增生、慢性阻塞性肺疾病等)、長期從事重體力勞動者等；繼發性因素包括腰背部手術或外傷[2-3]。本組病例中，14例患有致腹內壓升高的慢性疾病，3例有腎上腺或腎臟手術史，1例有腰部外傷史。

腰疝的發生有其特殊的解剖基礎，腰三角間隙有腰上三角和腰下三角[4-5]。腰上三角的上界為第12肋骨和后下鋸肌，部分患者因12肋骨發育短小，其上界可為第11肋，本組收集的病例中有5例(16.67%)，羅輝等[6]、王靈戰等[7]也有相關報道。腰上三角底部只有一層筋膜，而腰下三角底部還有腹內斜肌保護，故腰上三角疝發病率明顯高于腰下三角疝[8-10]。本組病例中，腰上三角疝占比達93.54%，也很好地證實了這一點。研究[11-12]報道腰疝以左側居多，但本組病例中，右側腰疝多于左側，筆者分析導致這種偏差的原因可能與收集的樣本量不足有關，因為雙側腰部解剖結構并沒有明顯差異，理論上發病率不會有明顯差異。

腰疝CT及MRI表現為經腹后外側壁腰三角薄弱區突出至腰部的軟組織腫塊。①分類：因發生部位不同，可分為腰上三角疝、腰下三角疝及彌漫性腰疝；②形態：呈橢圓形者居多，疝囊及疝環均較大者呈半球狀，疝囊較大而疝環較小者呈燒瓶狀；③內容物：包括腹膜后脂肪、腎臟、結腸、回腸及腸系膜等，以脂肪最為常見。當疝內容物為腎臟及筋膜時，可致腎旋轉不良，繼發腎積水及腎結石,本組1例彌漫性腰疝患者，因左腎疝出伴旋轉不良導致腎積水；當疝內容物為腸管時，需要仔細觀察腸管走行，腸壁厚度及腸壁的強化是否正常，腰疝并發小腸嵌頓及絞窄的概率分別高達25%和8%[13-14]，CT及MR對判斷腸管嵌頓及有無絞窄性腸梗阻具有重要價值。

腰疝因其無法自愈，且存在增大或腹腔臟器嵌頓的風險，若診斷明確，原則上均應手術治療[15-17]，CT及MRI成像具有重要術前參考價值，且各有優勢。CT容積掃描數據可經工作站進行后處理重建，筆者采用橫、矢、冠常規切面加任意合適的斜位來顯示疝囊、疝環、腹壁缺損程度和腰背部肌肉筋膜情況，從而直觀準確地對腰疝進行分類及數據測量，8例手術患者術前診斷符合率達100%；MRI亦可做多方向(橫斷、冠狀、矢狀)切層，并具有更優的軟組織分辨率，故其對腰背部肌肉筋膜情況的評估優于CT。通過綜合的影像檢查手段，可對腰背部的解剖結構進行準確的顯示，能夠清晰顯示疝環、疝囊及疝內容物，并了解有無合并癥。本研究尚有一定的局限性，收集的總病例數及手術病例較少，仍需增加手術病例結果予以進一步證實。