基于古今醫(yī)案數(shù)據(jù)分析的積聚病證治規(guī)律研究

劉鋒，邵明義，張強(qiáng)，范敬

（1. 河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046；2. 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

0 引言

積聚，一名“微痕”，是指以腹內(nèi)積塊，或形跡明顯而推之不移，或形跡不顯而聚散不定為主要特征，同時(shí)多伴有腹痛、腹脹等臨床表現(xiàn)的一類病證。積聚首載于《靈樞·五變》篇。其曰：“人之善病腸中積聚者，何以候之？少俞答曰：皮膚薄而不澤，肉不堅(jiān)而萍澤，如此則腸胃惡，惡則邪氣留止，積聚乃傷。腸胃之間，寒溫不適，邪氣稍至，蓄積留止，大聚乃起”。其中積相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的腹部腫塊及腫瘤等，如腹腔腫瘤、肝脾腫大及增生性腸結(jié)核等，聚相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的胃腸功能紊亂、胃腸道脹氣及不完全性腸梗阻等[1]。

《內(nèi)經(jīng)》不僅從病變的部位、形態(tài)詳細(xì)地闡述了伏梁、息責(zé)、肥氣、腸覃等積聚病證的臨床表現(xiàn)，而且該疾病的基本病機(jī)為寒邪外侵及內(nèi)傷優(yōu)怒，并在此基礎(chǔ)上提出了堅(jiān)者消之、客者除之等治療原則，至今在臨床上仍有一定的指導(dǎo)意義。深入挖掘古代醫(yī)籍醫(yī)案中對(duì)積聚病的記載，探索整理特異癥候群及用藥規(guī)律，對(duì)現(xiàn)階段臨床診治積聚病及西醫(yī)具有類似癥候的疾病有著重要的理論依據(jù)。基于此，本研究通過對(duì)積聚病的古今醫(yī)案進(jìn)行搜集整理，并將統(tǒng)計(jì)學(xué)方法與計(jì)算機(jī)技術(shù)相互結(jié)合，探討積聚病的發(fā)病、癥狀及用藥等規(guī)律，且對(duì)積聚病的辨證論治經(jīng)驗(yàn)和思維方法等進(jìn)行總結(jié)分析，探尋積聚病的診療規(guī)律等，以指導(dǎo)現(xiàn)代臨床治療方案的擬定。

1 積聚病古今醫(yī)案癥狀數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果

1.1 積聚病古今醫(yī)案中癥狀的頻數(shù)分析結(jié)果。頻數(shù)分析：腫塊癥狀為積聚病的主要臨床癥狀，約有36%的腫塊為堅(jiān)硬、固定或堅(jiān)硬固定狀，并且依據(jù)不同的腫塊部位可分為胸脅部、胃脘部和少腹部。除此之外，積聚病出現(xiàn)癥狀的較高頻次順序分別為納呆、腹痛、憔瘦、腹脹、嘔吐、發(fā)熱，所占比例均在9%-24%的范圍內(nèi)，而澀脈、沉脈、數(shù)脈、大脈、弦脈、細(xì)脈、弱脈等為積聚病的主要脈象[2]。

1.2 積聚病古今醫(yī)案中癥狀的因子載荷分析結(jié)果。通過對(duì)癥狀的因子分析，并與他人研究結(jié)果相互結(jié)合得出積聚病的癥狀歸為以虛為主的癥候群，其中包括脾胃虛癥候群、氣血虛癥候群、虛寒癥候群、腎虛癥候群及陰虛癥候群[3]。

1.3 積聚病古今醫(yī)案中癥狀的聚類分析結(jié)果。聚類分析：積聚病的癥候分型包括氣血阻滯、痰飲內(nèi)結(jié)、濕熱內(nèi)結(jié)、肝腎虛寒、脾胃虛寒及肝腎虛寒證等[4]。

2 積聚病古今醫(yī)案中藥物數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果

2.1 積聚病古今醫(yī)案中藥物的頻數(shù)分析結(jié)果。頻數(shù)分析：肉桂的使用頻率最高，約為26%，其次分別為當(dāng)歸、大黃、三棱、木香、巴豆、鱉甲、檳榔、人參、白術(shù)、硇砂、陳皮、附子、甘草、桃仁、吳茱萸、炮姜、莪術(shù)、青皮、茯苓、干漆、芫花、干姜、烏頭、白芍藥等，其中當(dāng)歸使用頻率為24%、大黃為23%、三棱為21%、木香為21%、巴豆為19%，該類藥物均為主要用藥，其余藥物的應(yīng)用頻率在9%-15%范圍內(nèi)[5]。

2.2 積聚病古今醫(yī)案中藥物的因子載荷分析結(jié)果。通過對(duì)藥物的因子分析，以藥測癥，并與他人結(jié)果研究結(jié)合可知積聚病的主要病機(jī)為情志抑郁、風(fēng)寒外襲、氣機(jī)阻滯、瘀血內(nèi)結(jié)、痰濕凝滯等，其中以氣機(jī)阻滯、瘀血內(nèi)結(jié)證較為常見，約占全部的78%[6]。

2.3 積聚病古今醫(yī)案中藥物的聚類分析結(jié)果。聚類分析：以肉桂的使用頻數(shù)最高，其次為當(dāng)歸、大黃、三棱、木香、巴豆、鱉甲、檳榔、人參、白術(shù)、硇砂、陳皮、附子、甘草、桃仁、吳茱萸、炮姜、莪術(shù)、青皮、茯苓、干漆、芫花、干姜、烏頭、白芍藥等。除此之外，以外積為主常采用人參、黃芪、柏樹、當(dāng)歸、枳殼、木香等藥方治療，以外聚為主常采用人參、黃芪、白術(shù)、羌活、五加皮、 薏苡仁治之[7]。

3 基于古今醫(yī)案研究的積聚病證治規(guī)律與理論探討

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為積聚病的積為陰，聚為陽，起源于《難經(jīng)·五十五難》中所言：“積者，陰氣也；聚者，陽氣也”。而《赤水玄珠·積聚論》認(rèn)為，《難經(jīng)》所言“積者陰氣也，聚者陽氣也，是以血?dú)夥株庩栆病保纭峨y經(jīng)》所云：“積者陰氣也，聚者陽氣也，是以血?dú)夥株庩栆病保⑶摇瓣幯枤庖玻阅艹煞e，但臟腑所主之不同耳”。說明積聚的臨床癥狀均有不同，出現(xiàn)該現(xiàn)象的原因是由于臟腑的形態(tài)及功能等均有不同，而積的產(chǎn)生不僅與陰氣具關(guān)系密切，且陽氣異常也會(huì)引發(fā)積病[8]。《諸病源候論》對(duì)積聚的產(chǎn)生有了進(jìn)一步的論述，其認(rèn)為積聚的產(chǎn)生由陰陽不和，府藏虛弱，受于風(fēng)邪，搏于府藏之氣所為。《醫(yī)燈續(xù)焰》則認(rèn)為不能將古人積屬于臟、聚屬于腑的說法完全絕對(duì)化，強(qiáng)調(diào)“治之者，當(dāng)于留止聚散上相機(jī)，不當(dāng)于臟腑二字上作功夫也”這一認(rèn)識(shí)立足于其病理改變，是比較符合臨床實(shí)際的。

臟腑均可生積、聚，五臟六腑為有形之物，具有形成有形質(zhì)物體的可能性，但與臟腑的陰陽屬性無直接關(guān)聯(lián)。積、聚均可分內(nèi)外，據(jù)祖國醫(yī)學(xué)記載中所言，肥氣主要堆積于肝臟組織，但只是存積于肝臟組織的外表，分析其原因可能是肝經(jīng)異常，進(jìn)而對(duì)肝經(jīng)所主皮部造成影響，從而導(dǎo)致其形態(tài)發(fā)生變化，并不是肝臟組織本身發(fā)生病變。同時(shí)汪氏認(rèn)為“外積者，作于皮膚四肢之位也。”但并未完全說明內(nèi)積的概念，僅推測五臟六腑實(shí)體發(fā)生異常變化而引起內(nèi)積，臨床表現(xiàn)可能與外積相同，但因當(dāng)時(shí)的科技水平較為低下，導(dǎo)致內(nèi)積的實(shí)質(zhì)尚未被完全明確，但可依據(jù)發(fā)病位置、臨床癥狀等多個(gè)方面闡明積聚的復(fù)雜性。積分為內(nèi)外之積，聚也有內(nèi)外之分。如《赤水玄珠》所言：“作于腹中者屬內(nèi)，作于皮膚四肢者屬外”。聚病的病因病機(jī)主要由于“氣虛不能運(yùn)行之所致”，而不是以往常認(rèn)為氣聚而成的實(shí)證，并且進(jìn)一步說明了外聚的病因及癥狀特點(diǎn)，氣衰滯于四肢百節(jié)作痛，痛作隨腫，痛退隨消。積聚病機(jī)有虛有實(shí)，實(shí)證中以宿食為主，其次為氣血阻滯等。從脈象方面來看，主要包括脈沉細(xì)、脈大而弱、脈澀結(jié)等。其中脈沉細(xì)是指病證屬里有寒，寒主收引，故脈道不充盈而細(xì)；脈澀結(jié)是指氣血流行受阻；脈大而弱是正氣虛衰的脈象。

在積聚的證治方面，宋元以前主要從理氣消導(dǎo)，活血散結(jié)著眼，隨著臨證經(jīng)驗(yàn)的積累，金元以后在正虛邪結(jié)是積聚發(fā)病的兩個(gè)基本方面的認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上，主要得出治療原則應(yīng)以扶正、祛邪等為主。具體而言，包括理氣疏肝法、溫法等，除此之外，還有吐法、灸法、攻下法、刺法及清法、外治法、和法等。但因積聚的復(fù)雜性，治療難度較高，治療過度則正氣愈衰，過早治療又極易導(dǎo)致邪氣更甚，故古代醫(yī)家在治療過程中，常會(huì)結(jié)合多種治療方法，如消補(bǔ)兼施、聯(lián)合應(yīng)用內(nèi)服與外敷藥等，較注重于散寒化瘀，溫補(bǔ)消積的治療方法。肉桂在積聚病中的應(yīng)用次數(shù)最高，如《中藥大辭典》中所言：“性味辛甘、熱；有補(bǔ)元陽，暖脾胃等功效”“治命門火衰”。由此可見肉桂對(duì)積聚病具有獨(dú)特的治療效果。

4 結(jié)論

積聚是一種虛實(shí)交互的疾病，臨床治療時(shí)可依據(jù)內(nèi)外積聚采用不同的治療方法，擴(kuò)大積聚的理論體系，使理論與臨證更加符合，為該疾病的認(rèn)知與治療提供參考依據(jù)。