45例手術并發癥致死醫療損害責任糾紛司法鑒定回顧性分析

宋健文，譚曉輝，鐘 政

（1.廣東司法警官職業學院，廣東 廣州 510520；2.南方醫科大學，廣東 廣州 510515）

外科手術并發癥是指在外科手術治療疾病過程中，由于手術創傷、機體抵抗力減退、特異體質或解剖變異和手術操作失誤等由手術引發病情轉歸性的損害[1-2]。在臨床工作中，手術并發癥不能完全避免且比較常見，影響患者病情轉歸，容易引起醫療糾紛[3-5]。在鑒定實踐中，由手術并發癥引發的醫療糾紛占較大比重，備受關注。本文對此類案件的特點及相關問題進行回顧性分析。

1 資料和方法

1.1 案例資料

案例來自某司法鑒定中心近3年完成的手術并發癥致死的醫療損害案件45例。案例資料完整，包括委托函、醫患雙方陳述意見、病歷資料、會診記錄和鑒定文書等，部分案例還有影像學膠片、尸檢報告等。所有案例訴訟結束且鑒定意見均被委托方采納。

1.2 并發癥分類和分期

并發癥分為可以預見且可以避免(Ⅰ類)、可以預見但難以避免(Ⅱ類)和難以預見且難以避免(Ⅲ類)[5-6]。臨床上一般將術前5 d、手術期間以及術后10 d統稱為圍手術期，本文以此將并發癥分為術前、術中和術后三期。

1.3 診療過錯判定

按照現行醫療衛生管理法律法規、部門規章、權威教科書和診療規范，結合病歷，針對醫療機構在圍手術期有無履行注意義務，從術前預見義務、術中及術后的規避義務、救治方案的規范性等方面考察醫療機構是否構成過錯[2，5-7]。

1.4 因果關系分析

參照法醫學死因分析原理，將醫療過錯因素在死亡后果中的作用程度劃分為根本因素、直接因素、中介因素、誘發因素、協同因素、輔助因素、聯合因素和伴發因素[8-9]。

2 結果

2.1 醫院級別和科室

根據醫院一般級別劃分，三級醫院案例數最多，39例(86.7%)，二級醫院4例(8.9%)，一級醫院2例(4.4%)。涉及臨床科室9個，其中最多的是普外科13例、胸心外科9例和神經外科9例。

2.2 并發癥表現

并發癥共有19種，其中術后感染最多，共10例，術后出血8例，術中大出血4例，膽瘺和腦梗死各3例，冠脈破裂、腦出血及腸瘺各2例，腸穿孔、膽道梗阻、灌注肺、心源性休克、急性腎功能衰竭、腦脊液漏、上消化道出血、室間隔缺損殘余漏、術后癲癇、術中低心排綜合征和血栓形成各1例。

2.3 圍手術期過錯表現

醫療機構圍手術期的過錯共計108處。術前過錯30處，“術前病情評估不足”最多，共12例。術中過錯23處，“手術操作不當”最多，共17例。術后過錯55處，“對并發癥關注不足”16例，“并發癥處理不當”12例。另外，有2例主刀醫生不具備資質。

2.4 并發癥分類

45例案例中，判定醫療機構有過錯并擔責的43例(95.6%)；無過錯的僅有2例(4.4%)。醫療過錯在后果中起根本因素的14例，協同因素8例，中介因素8例，輔助因素8例，誘發因素2例。Ⅰ類并發癥19例，醫方均有過錯；Ⅱ類并發癥23例，其中醫療機構存在過錯22例；Ⅲ類并發癥3例，其中醫療機構存在過錯2例并參與后果，分別是中介因素和輔助因素。醫療過錯在后果中起根本因素的14例中，10例為Ⅰ類并發癥，4例為Ⅱ類并發癥。

2.5 告知義務情況

共有13例判定醫方未能善盡告知義務，存在過錯，占比28.9%。在這13例中同時發現醫療機構存在其他過錯，且過錯均被判定參與損害后果。

3 討論

3.1 醫院級別和科室分布

并發癥發生在三級醫院的最多，說明三級醫院是絕大部分手術并發癥相關醫療糾紛的承受者。筆者認為原因可能是：(1)三級醫院是當地具有廣泛知名度的大型醫療單位，因此，診療過程中發生并發癥并導致死亡，與家屬的期望存在差距；(2)三級醫院收治的病人多為疑難雜癥，甚至危重急癥，醫療過程更容易發生并發癥；(3)三級醫院就診的多數患者文化水平相對較高，法律意識強；(4)三級醫院收治需要手術的患者數量大于其他級別醫院。

本文數據顯示，普外科、胸心外科和神經外科的案例最多。提示醫療機構相關科室的醫護人員應采取更多積極的措施，注意避免以手術并發癥為訴求醫療糾紛的發生。事實上，一部分醫護人員在診療過程中的責任心不強是導致手術并發癥發生的重要原因之一。

3.2 并發癥說明義務

13例未善盡告知義務的案例，術前都有簽署手術同意書，但發生并發癥后醫方未進一步告知，反映出醫方對知情告知的關注不到位，對醫療行為中侵權行為的認識存在不夠。當前，我國法律法規都強調醫療知情和告知同意，但外科醫務人員往往僅重視術前的知情和告知，術中、術后的相對缺乏，由此引發的糾紛并不少見。另外，以往在司法鑒定分析知情告知與損害后果之間的因果關系時比較麻煩[6，10]。原因可能為知情同意有時可能是對醫療行為起決定性而非實質性的影響[11]，比如說拒絕手術就不發生并發癥。2017年最高人民法院頒布的《關于審理醫療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》明確說明義務作為單列的鑒定事項，將會有利于客觀分析說明義務和醫療單位是否擔責。

3.3 圍手術期過錯表現與損害后果關系

判定醫療過錯，主要考察醫務人員診療活動是否盡到“合理醫師”應達到的注意水準，即在醫務人員行醫的各個環節均應給予關注[5]。因此，對于并發癥，應對圍手術期分期并進一步細化各項診療環節。

本文統計案例的過錯環節主要發生于術后，主要表現為對術后并發癥關注不足和處置不當，提示醫務人員應予以重視。對于常見的術后并發癥，如術后感染，醫師應采取措施予以避免。如醫務人員對術后抗感染治療不得力，導致感染難以控制以至于最后死亡。這種醫療過錯在損害后果中起著根本因素作用。

本文術前醫療過錯主要表現為術前病情評估不足和手術把握不嚴。一部分患者沒有手術指征，但醫方卻違規實施手術，另一部分則由于醫務人員延誤手術時機，上述兩種情形引起并發癥并最終導致死亡。由于并發癥是死亡事件的最初的、關鍵的因素，與死亡直接相關，故醫療過錯行為在損害后果中起著根本因素作用。術前必要的管理，可使病人具備良好的心理狀態和機體條件，有利于安全地手術，減少手術并發癥。但是，術前管理有時會被醫師忽視，如?？茣\、血壓控制等。雖然這些術前管理未必導致手術失敗或直接引起并發癥，但會影響對并發癥的治療效果，一旦醫方存在過錯就可能參與損害后果。

術中過錯主要表現為操作不當。一部分醫師未能選擇符合患者病情的手術方案，不但影響診療效果，也會增加并發癥的風險，與并發癥的發生存在直接關系；另一部分醫師手術中未按照要求操作，動作粗暴，也會增加手術并發癥的概率。如操作不當可導致術中大出血，由于術中出血兇猛，往往難以搶救成功，可推定醫療機構過錯，且醫療過錯在后果中起著根本因素作用。

3.4 并發癥分類與因果關系的分析

在醫療糾紛鑒定實踐中，對手術并發癥進行分類有利于更好地認識并發癥和劃分責任[5-6]。本次統計中Ⅰ類并發癥19例，醫方承擔主要責任的10例。一般而言，該類手術并發癥屬于常見的并發癥，醫方診療過程應該都能預見，只要按照診療常規進行手術并采取規避措施，一般可以避免，因此，該類并發癥在規范操作情況下發生的可能性低，其發生往往由于醫方診療過錯引起，故該類并發癥不是減責的理由。

判定醫療過錯在后果中起根本因素作用的案例中有4例屬于Ⅱ類并發癥。一般來說，該類并發癥的發生往往是減責的理由。但是按照“當時醫療水平”，并發癥發生后醫方未能及時發現和處理導致病情惡化而死亡，由于醫療過錯在死亡中起著關鍵作用，那么還應判定醫療過錯參與損害后果。如患者因膽石癥入院接受膽道鏡手術，醫方在圍手術期按照臨床規范給予處理，如術中手術方案恰當、動作輕柔，但患者術后仍然發生膽道出血，該并發癥的發生難以避免，可以成為醫方減責的理由，但發生膽道出血后醫方未能及時處置，錯過時機導致病情加重，可以判定醫方過錯且參與損傷后果。

Ⅲ類并發癥的發生難以預料，有部分甚至是“患者或者其近親屬不配合醫療機構進行符合診療規范的診療”所產生，發生具有不可避免性且十分罕見，在術前、術中甚至術后均難以被發現和治療，這些特點也相應地影響診療效果。因此，Ⅲ類并發癥往往成為減責甚至免責的理由。但在鑒定中還應關注并發癥發生后醫方是否采取措施防止病情惡化，如果未能證實醫務人員履行相應的注意義務，也屬于過錯行為。如患者術中突發心源性猝死，醫方雖然及時發現并給予搶救，但搶救措施未完全按照要求，存在過錯，在死亡機制中起著間接作用，故認為醫療過錯在后果中起輔助因素作用。

分析并發癥致死案例，不能僅將目光放在并發癥預防方面，也要分析診療過程中有無履行注意義務。否則，即使是Ⅲ類并發癥，也可推定醫療機構存在過錯。此外，本文統計均為死亡后果，如果以機會喪失為后果的案例，則相同情形下僅屬于輔助原因，不能定為根本因素。除非醫方過錯加重或促進病情惡化和死亡才可考慮根本因素或中介因素。

3.5 因果關系與參與度

依據醫學理論和死因分析方法，對導致機體死亡的各類因素在死亡發生過程中的實際作用程度進行合理量化評估，進行參與度分析[8-9]。本文參照法醫學死因分析原理，從自身因素(疾病/損傷、身體條件等)、手術風險(并發癥等)、醫療過錯三個因素參與死亡后果進行分析。如不同的身體條件、不同的手術，其發生并發癥的可能性大相徑庭，即使是并發癥，也有輕癥和重癥之分，更有緩急之別，危重并發癥治療困難，手術風險大，在死因中的參與度也相對較大。此外，部分并發癥的發生是難以避免的，并發癥最終結局與處置是否得當密切關系，處置不當往往導致病情惡化，成為死亡后果的關鍵原因。本文圍繞上述三個因素分析所得的意見與實際情況基本吻合，且意見均被采納，反映該方法在并發癥醫療損害鑒定中有借鑒意義。

綜上所述，在司法鑒定實踐中，要按當時醫學水平，針對圍手術期各環節審查注意義務，此外，并發癥分類用于醫療糾紛鑒定有積極意義。本文按圍手術期對案例進行分期和歸類，意在引起臨床醫務人員和鑒定人的重視，但是案例有限，歸類劃分尚未成熟，仍需結合更多的案例進行深入的研究。