探討顯微鏡下微創松解治療肘管綜合征的臨床療效

阿里木江·阿迪力，伊力亞爾·阿不都斯木

（新疆醫科大學第六附屬醫院 手足顯微外科，新疆 烏魯木齊）

0 引言

肘管綜合征是一種外周神經疾病，也被稱為遲發性尺神經炎，其發病率略低于腕管綜合征，也屬于臨床中常見的疾病[1]。治療該疾病主要采用手術的方式，術式有神經前置術、神經松解術等，在過去，神經前置術應用較多，但近年來得益于醫療技術的更新進步，在顯微鏡或其他顯微器材的觀察下，能夠更加精細地操作，神經松解術的效果更理想，并且由于術野更理想，對尺神經及其周邊的組織損傷近一步下降[2]。本次研究中，選取本院收治的62例肘管綜合征患者參與研究，行顯微鏡下微創松解治療，取得令人滿意的療效，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院選取2017年10月至2018年10月我院收治的62例微創松解治療的患者，其中男性39例，女性23例；年齡28～65歲，平均（49.32±7.16）歲；依據顧玉東[3]制定的評定建議，62例患者中，輕度13例，中度31例，重度18例。

納入標準：患者自愿參與本次研究，簽署知情同意書，并取得院倫理委員會批準；術前行肌電圖、X光等檢查，符合顯微鏡下微創松解治療的手術指征。

1.2 方法

麻醉方式，臂叢神經麻醉，患者取仰臥位，消毒鋪巾后，開始手術。首先患者患肢行上臂驅血上止血帶，然后將患肢向外伸展，放置于事先準備的手術桌上以方便手術。于肘關節內側做7～10 cm的切口，切口需沿著尺神經的走向，之后切開軟組織，暴露尺神經溝中的尺神經，通過顯微鏡觀察尺神經在近端Struthers弓、遠端的指伸屈肌腱、肱骨內上髁、肘管等位置常見的嵌壓部位是否發生嵌壓，如存在，則解除相關部分對尺神經的壓迫，解除時，注意觀察尺神經與周邊血管、神經、周邊組織的黏連情況。顯微鏡下，細致分離并保護尺神經伴行血管，同時注意清除尺神經周邊的炎性組織和瘢痕組織，為尺神經功能的恢復創造有利條件，切開神經外膜，觀察尺神經的病變情況，行神經松解治療。在確定尺神經的壓迫得到松解解除后，將其放置在良好軟組織床上。術者屈伸患者患肢肘關節，將尺神經的張力調整至理想狀態，期間觀察是否存在壓迫和脫位的情況，之后在尺神經表面噴灑安奈德等激素類藥物。對于重度肘管綜合征且存在爪形指畸形的患者，同時行手內在肌功能重建術，以提升患者術后的恢復質量。

術后，將患者患肢伸直固定，給予營養神經藥物以輔助治療。在術后的2周后，視患者恢復情況，逐步開始康復鍛煉，定期復查肌電圖。術后患者出現肘關節活動受限，可在創口恢復后，采用推拿以及敷藥等治療方式，從而促進患者肘關節功能的恢復。

1.3 觀察標準

術后對患者維持6～12個月的跟蹤隨訪，統計患者是否存在神經損傷，切口的愈合情況，以及肘部、腕部、手部功能的恢復情況。

對比患者治療前，以及治療6個月或12個月后的生活質量評分，采用我院自制腕管與肘管綜合征患者生活質量評分量表從社會功能、日常生活功能、心理狀況、上肢功能四個方面對其進行評價，每項得分5～25分，得分越高，其生活質量越高。

應用《中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準》[4]評估療效，分為優、良、可、差。

1.4 統計學分析

應用統計學軟件SPSS 22.0對資料進行分析處理，患者的計量資料應用（）表示，采用t檢驗，計數資料應用（%）表示，采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者的恢復情況

62例患者，未出現神經損傷，切口均為一期愈合，隨訪時間6～12個月。術后6個月、12個月行肌電圖復診，患者的尺神經傳導速度明顯改善，患者手部麻木感明顯減輕，中重度患者術前存在的肌力下降、手部肌肉萎縮均得到緩解或控制，通過后期康復鍛煉，得到較為理想的恢復。極少部分重度患者術前存在爪形指，術后手部功能恢復差強人意。

2.2 患者的生活質量

患者治療后的生活質量顯著高于治療前（P＜0.05），差異存在統計學意義，見表1。

表1 患者治療前后生活質量

時間 例數 社會功能 日常生活功能 心理狀況 上肢功能治療前 62 14.25±3.26 15.48±4.62 16.62±4.3613.62±4.72治療后 62 21.36±2.25 22.31±1.36 21.37±1.4820.85±2.48 t 14.134 11.167 8.123 10.677 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 療效評定

患者上肢功能恢復評價，其中優33例，良18例，可7例，差4例，優良率82.26%。

3 討論

肘管綜合征采用原位松解術治療的療效經臨床循證驗證，得到廣泛認可，但在是否切開神經外膜減壓或行束間松解，還存在爭議。郭春云等[5]行原位松解術治療9例肘管綜合征患者，對其隨訪15個月，依據Messina指數分級，優5例，良2例，可2例。田敏濤等[6]采用內窺鏡治療的80例肘管綜合征患者，在術中，切開神經外膜，相較于傳統開放手術治療肘管綜合征，其臨床療效無明顯差異（P＞0.05），但微創內窺鏡治療發生神經損傷的情況更少。在顯微鏡或內窺鏡的指引下，獲得更理想的術野，對尺神經病變處行神經束間松解減壓，能夠直接接觸尺神經傳導的問題，還會加快患者術后的恢復。

在本次研究中，筆者認為是否行神經外膜減壓或束間松解，主要取決于術中對尺神經的觀察，尺神經的顏色，周邊的血流狀態均能夠反應病變的程度，視患者具體情況決定是否束間松解治療。輕度肘管綜合征患者，神經病變程度較輕，其發病原因主要為周邊組織的嵌壓所致，因而不需行神經外膜切開或束間松解治療，以減少過多的醫源性損傷。中重度患者，神經病變情況較為嚴重，可在顯微鏡下，行神經內外松解治療，但不需要將神經外膜與神經束膜整體切除，以免影響神經功能的恢復。此外，筆者還給予患者安奈德表面噴灑，起到抗菌消腫的效果。

在實施顯微鏡下微創松解治療時，需注意一下事項：①術中觀察尺神經及其周邊的組織與尺神經的黏連情況，確定其位置關系。②術中神經松解治療時，需要在顯微鏡或內窺鏡等放大視野的器材引導下精細操作，注意保護患者的周邊組織、血管及神經。③術中神經暴露要充分，松解的神經要游離一定長度，以解除所有的壓迫。④術中神經松解的標準為顯微鏡下看到外膜血管及束間血管充盈[7]。⑤操作時，要精細，將松解后的神經放置于良好的軟組織上，以促進患者的術后恢復，減少再次發生壓迫的風險，為神經功能的恢復創造有利條件。在本次研究中，通過顯微鏡下松解治療肘管綜合征，62例患者，獲得不同程度的恢復，總體恢復情況良好，優良率為82.26%，處于較為理想水平。同時，患者的生活質量得到顯著改善。

綜上所述，顯微鏡下微創松解治療肘管綜合征，其療效確切，顯著提升患者的生活質量，具有較高的臨床應用價值，值得推廣。