住院醫師規范化培訓中以臨床崗位勝任力為核心的教案實例分享

武庚，武楊，趙富生*，白云龍，楊磊，張珍，潘秀麗，吳憲，鄧衛紅

(1.牡丹江醫學院，黑龍江 牡丹江；2.牡丹江醫學院紅旗醫院，黑龍江 牡丹江；3.佳木斯大學臨床醫學院，黑龍江 牡丹江)

0 引言

住院醫師規范化培訓(住培)是國內外畢業后醫學教育的主要形式，其目的是以提高職業素養及臨床規范診療能力為主的系統性、規范化培訓，經培訓后的住院醫師具有獨立地、規范地承擔該專業常見病、多發病的臨床診療能力[1,2]。情景模擬教學是一種經歷式教學方法，學習形式多樣靈活，適合在住培中應用[3,4]。住培的內容和標準要求以臨床崗位勝任力為核心[5,6]，教案質量是實施教學的質量保障之一，教案撰寫以臨床崗位勝任力為指導，培養住培學員的臨床崗位勝任力。

1 情景模擬教學用于住院醫師規范化培訓

無論是中國國家衛生健康委員會[7,8]，還是其他國家畢業后醫學教育委員會，對住院醫師規范化培訓的基本要求都有明確標準，其目的就是確保培訓的同質性[9]。然而，規范化培訓的住培學員的教育背景、工作經歷千差萬別，同時也存在理論認知結構和臨床實踐能力的差異[10,11]。因此，采取靈活多樣的授課形式，引導規范化培訓的住培學員認識新知識、解釋新知識，達成和已有認知結構的快速同化、融合和運用，并形成認知體系[12]，使培訓效率達到最大化。

此外，隨著社會的發展，醫療環境也發生了巨大變化。如患者住院時間縮短，醫療法規逐漸完善，臨床醫生科研等工作壓力大，醫學院附屬的教學醫院接收的培訓人數增多，新興醫療技術不斷涌現，標準化、流程化的醫療模式等等，使得傳統的臨床實踐教學模式逐漸受到限制，即，不能像以前一樣年輕醫生跟著上級醫生邊做邊學習，逐漸就學會了。順應醫療環境的變化，新的教學模式呼之欲出。情景模擬教學法作為一種能夠提高和維持醫護臨床技能的培訓形式受到世界認可，是一種新型的教學手段和突破傳統的學習模式。該法在醫學教育中應用至今，研究證實該教學法尤其是運用于住培教學效果尤佳，我院的住培學員培訓過程中也證實了這一點。

2 撰寫教案以臨床崗位勝任力為核心

以臨床崗位勝任力為核心的住院醫師規范化培訓，既符合我國新形勢下對醫師臨床崗位能力的新要求，同時也是為提高當前醫療機構的診療水平和服務質量提供保證[13]。提出以臨床崗位勝任力為核心的住院醫師規范化培訓思路，也是為醫院住院醫師規范化培訓工作提供保證[14,15]。

住培教案從撰寫到成熟，可以達到授課要求經歷五個關鍵環節：(1)教案撰寫前評估醫院住培學員臨床崗位勝任能力及水平；(2)根據住培學員實際情況，制定授課教學目標；(3)選擇、討論、確定入選教案的臨床病例或入選教案的教學元素；(4)根據臨床技能實驗教學中心硬件條件；(5)課程運行前臨床教師預演教案-教案修改-住培學員預演教案-教案再修改-進入授課狀態-接受反饋意見-教案再修改。教案從撰寫到成熟運用于課程的五個環節始終圍繞臨床崗位勝任力為核心。

教案撰寫素材來源，以臨床崗位勝任力為核心思路，以實用性、通科性為原則。教案素材來源包括正確規范的診療習慣；危機意識的培養；危機的處置能力；常見問題的診療流程，必要的溝通技巧等教學元素。

在情景模擬教學授課過程中，住培學員需要根據教案的設置實施救治，與團隊配合，采取處置手段，完成救治過程。在實踐中住培學員要重新完成自己的知識構建并直面自己解決問題的能力。情景模擬教學課堂上，教師應真誠鼓勵參與其中的住培學員，尤其是在該學員解決問題能力不如人意的時候。系統的情景模擬教學實踐，著重培養住培學員對突發情況的處置能力、團隊協作能力和臨床綜合能力。正是由于這種不斷地、反復地實踐，提供了住培學員臨床綜合能力得到訓練和的平臺，這也就是情景模擬教學的魅力所在。

在實施教學過程中，始終貫穿以臨床崗位勝任力為核心，對住培學員臨床操作技能、常見疾病診斷與鑒別診斷、常用臨床輔助檢查、臨床思維建設等方面能力培養。不僅立足我院住培學員的實際情況，還根據住培學員的自身特點和學習需求，適當擴大教育專業范圍。

3 教案撰寫按板塊涵蓋教學元素

3.1 教案Ι--臨床危重癥的識別和救治能力板塊

危重癥的緊急處理基本上是所有臨床醫生經常需要面對的問題。對臨床危重癥及早識別，并予以恰當的干預治療是臨床醫生需要具備的能力。我們調查了我院2017、2018 和2019 級住培學員的情況。目前，住培學員普遍存在這樣的現象：不能極早預判患者的病情惡化，對自己能自如采取恰當的搶救措施缺乏信心；認為自己的急救技能及與團隊協作能力還有很大地提升空間，需要實踐加強這方面的能力。

鑒于這種較普遍的狀況，力求在住培過程中，采用情景模擬教學達到如下培訓目的。(1)提高住培學員的臨床技能綜合應用水平和臨床思維能力；(2)提高住培學員團隊協作以及對突發事件的處理能力；(3)提高住培學員良好的心理素質及醫患溝通能力；(4)提高住培學員對危重癥病人的識別和救治能力。

場景概述一

患者，男，43 歲，午餐后中上腹痛2 小時，伴惡心嘔吐，被送入急救中心。既往有高血壓史，規則服藥。

教學目標：腹痛患者的問診內容。

場景概述二

你是急診科醫生，現在是15：00， 急診120 人員送來一位男性腹痛患者。

教學目標：與急診120 人員交接的常規內容。

3.2 教案Ⅱ——急診醫學板塊

急診醫學是一門研究急性病、慢性病急性發作、急性傷害和急性中毒診治的學科。我們調查了我院2017、2018 和2019 級住培學員，調查顯示如果遇到猝死、溺水、電擊傷等情況，他們表示自己不會進行相關的急救處理；還有的表示可以嘗試處理；也有的表示自己會進行相關的急救處理。當前住培學員臨床獨立工作能力還遠遠不夠，面對緊急情況的處理也略顯生疏。此外，急診發生區也是糾紛高發區，患者及家屬焦躁不安的情緒較重。這些因素也是撰寫教案要考慮的因素。

情景模擬教學培訓目的包括：(1)住培學員掌握急診病人的病情分級；(2)掌握常見急癥的癥狀和鑒別診斷，對常見急癥進行基本正確和獨立的急救診治；(3)掌握各種常用的急救技術和方法。

我院在撰寫教案時參考我國規范化培訓內容主要包括：院前急救、基礎生命支持、高級心血管生命支持、高級創傷生命支持、災害醫學、急診溝通技巧等等。通過系統地撰寫教案，實現把住培學員培養為動手能力強、應變能力快的住院醫師的目的。通過拓寬知識面，打破學科界限，圍繞問題撰寫教案，并且激發住培學員學習的主動性和有效運用知識解決突發事件的能力，形成完整的培訓體系。

場景概述三

你是門診值班醫生，輪椅推入診室一名中年男性患者，患者體型正常，神志清，表情痛苦，精神欠佳，面色略蒼白，大汗淋漓。

教學目標：胸痛問診技巧。

胸痛的常見病因，心肌梗死的高危因素。

急診急救方案。

3.3 教案Ⅲ——住培學員提出亟待解決的問題和臨床教師抱怨的問題板塊

3.3.1 了解住培學員的日常工作，他們可能面對的問題和仍需要掌握的臨床技能與能力。

3.3.2 與住培學員溝通，傾聽他們的想法和需求。

3.3.3 總結我們日常的診療規范，疾病的鑒別思路，救治過程中的行為規范。

3.3.4 分析臨床工作病例中的重點內容，提取可能影響結果或者導致醫護人員經常犯錯的關鍵元素。

3.3.5 歸納上級醫生抱怨住培學員的共性問題，從中提煉教學元素。

場景概述四

內科病房新入住一位多尿，伴體重減輕的53 歲男性患者。

教學目標：規范問診流程。

4 同一個教案制作A 版和B 版，用于不同類型的住培學員

隨著住院醫師規范化培訓的深入推進，住培學員綜合素質參差不齊的矛盾日益彰顯。住培學員之前的學習經歷不同，學員的基本素質、理論知識和臨床技能的掌握程度不盡相同。有的學員剛剛畢業，臨床知識匱乏，對診斷、查體、手術等操作十分陌生；有的學員則走上工作崗位很多年，具有豐富的住院和門診經驗，能夠獨立擔任住院醫師工作。此外，住培學員專業領域不同，內科學員注重基本理論和基礎業務知識的學習，熟悉內科常見病、多發病的診斷和鑒別診斷、治療、預防和隨訪工作，內科學員理論基礎知識扎實，而臨床操作能力不足；外科學員側重于臨床基礎知識及臨床操作技能，臨床操作能力強而理論知識不扎實等。

住培學員不同的學習經歷，不同的專業領域以及不同的臨床能力起點，使每個人的認知結構、認知水平能力、行為自控力明顯不同。必然導致使用相同培訓模式和相同教學內容時教學效果差。對于已經具有相關知識和能力的住培學員可能感覺培訓課程太淺，收益不大；而對于缺乏相關知識和能力的住培學員則感覺課程難度較大，學起來較為困難，收獲不多。這就嚴重影響了培訓效果。如果能針對這些需求不同的住培學員，在教案撰寫時對同一教學元素，有針對性地設計出不同版本的教案，分別適用于不同類型的住培學員，那么，培訓效果值得期待。

參照住院醫師規范化培訓內容和標準，從臨床崗位勝任力各維度出發，我院采用住培學員分小組授課，每組8-10 人。同一教案制作A 版和B 版，分別適用于不同類型的住培學員。針對具體特點，因材施教。

場景概述五

患者劉某某，男，78 歲。主因“頭痛、惡心、嘔吐伴左側肢體無力3 小時”入院。患者入院后40 小時19：30，于神經內科病房內患者突然在呼吸急促后出現呼之不應，四肢抽動，家屬急來醫生辦公室。

教學目標：

A 版：掌握，癲癇全面發作的快速識別，癲癇全面發作急救的一般措施（發作時、發作控制后）。

熟悉，癲癇全面發作時控制發作首選藥物及給藥速度。

了解，癲癇全面發作急救過程中病情觀察。

B 版：掌握，癲癇全面發作的快速識別，癲癇全面發作急救的一般措施（發作時、發作控制后）。

熟悉，癲癇全面發作時控制發作首選藥物及給藥速度。

授課地點選在臨床技能實驗教學中心模擬ICU。場景設置：醫生辦公室；病房：病床、有墻壁氧，床旁配心電監護儀、吸痰器。用物：聽診器、指尖血糖儀、叩診錘、口腔護理包、鼻導管、灌腸管，輸液器、瓶貼、生理鹽水、葡萄糖注射液、注射器、地西泮注射液。角色分工：導師、場景旁白；住培學員；護士(教師扮演)執行醫囑處置；患者(模擬ICU 內超級智能模擬人)；家屬1 名(教師扮演)根據住培學員表現，推進劇情按教學目標進行，必要時提醒病情變化。

抽搐發作前、抽搐發作后、抽搐緩解后監護儀及需變化的體征各版本教案都保持一致。不一致的是在情景教學復盤環節根據住培學員的具體實際表現，對癲癇發作建立臨床急救思維；能夠快速識別診斷；快速合理地救治給予有針對性的實施側重引導。

情景模擬教學在培訓時可根據具體教學目標需要[16,17]，有針對性地撰寫教案。情景模擬教學在操作上具有可重復性，可以反復訓練。我院采用情景模擬教學模式授課對住培學員的臨床思維能力、溝通協調能力、團隊協作能力提升很快；提高了醫療質量；保障了醫療安全，切實增強了住培學員在實際臨床工作中的自信心。這種培訓方法效果良好，值得推廣。