腹腔鏡下微創治療中重度胰腺炎U 型管持續治療臨床研究

趙洪陽，岳東杰，張春雨，于樹軍

（中國人民解放軍32183 部隊醫院 普外科，吉林 白城）

1 資料與方法

1.1 一般資料

54 例中男性26 例，女性28 例，年齡30～70 歲，既往有輕度胰腺炎病史2 例，有膽囊結石病史12 例，膽管結石7 例，本組病例均在發病6～48 h 入院。有2 例患者入院即呼衰，呼吸30 次/min，50 例血氣分壓58 mmHg，心率在120 次/min以上15 例，休克5 例，急性腎功衰竭48 h 未緩解3 例。病人術前胰腺CT 超聲均提示腹腔積液，腹穿抽出褐色腹水，胰腺體重增大邊緣毛糙，不整，胰周脂肪間隙模糊，見水樣低密度影環繞，影像胰腺炎，血尿淀粉酶均高于正常，尿淀粉酶最高達5000 IU/L 以上，均診斷中重度急性胰腺炎。

1.2 方法

腹腔鏡下在全麻下臍上緣切口1 cm，進鏡為觀察孔，左鎖骨中線肋緣下4 cm，為主操作孔。左腹直肌外緣平臍平面為操作孔[1]。鏡下觀察右肝腎隱窩右下腹腔有褐色血性腹水，大網膜及橫結腸系膜水腫有灶化灶。用超聲刀打開網膜囊可見網膜囊內有血性滲液，胰腺被膜水腫，有壞死病灶，胰腺腫脹有片狀變黑有壞死病灶。用超聲刀給予清胰腺壞死被膜，打開胰腺上下緣被膜以減壓，胰腺表面壞死病灶給予清除。于左腹肋緣下鎖骨中線戳孔置入剪有側孔的U 型管，側孔置入網膜囊內胰腺表面，于右腹直肌外緣平臍戳孔引出體外接引流袋。再于右肝腎隱窩、盆腔分別置腹腔引流管接引流袋。用生理鹽水持續沖洗。如沖洗液顏色混濁則加快沖洗滴數，60～100 滴/min，如引流液清亮則20～30 滴/min。一般沖洗1 周左右停止沖洗，觀察引流量，24 h 小于10 mL，可以拔除引流管。

1.3 腹腔沖洗

生理鹽水每天沖洗量在4000 mL 左右，急性期72 h 后沖洗量及速度減少，1000～1500 mL/d，在沖洗同時抑制胰酶分泌，補充血溶量、抗炎、加強營養、提高血漿膠體滲透壓、減輕水腫，病人腹脹癥狀明顯緩解。

2 結果

本組54 例病人因3 例中轉開腹手術，切口感染、切口疝，余均一期治愈。

3 討論

我院在2013 年開始采用腹腔鏡技術治療中重度胰腺炎，以往均為開腹手術，切口感染率在80%。胰腺炎的病因和發病機制的早期的始動病因是胰腺的消化酶被異常激活，后對胰腺自身及其周圍臟器產生消化作用而引起的炎性疾病[2-3]。正常狀態胰腺細胞中的大部分消化酶均以未活化的酶原形式存在，這些酶原存在于胰腺細胞的酶原顆料中。在胰腺實質中與胰管之間，胰管和十二指腸之間，以及胰管中的胰液分泌與膽道中的膽汁分泌壓之間存在壓力梯度。正常情況下不會發異常反流。Oddis 括約肌和胰管括約肌將可防止反流，酶原的不活化胰腺能保持生理功能，而任何原因造成的酶原提前在胰管內激活，是急性胰腺炎的始動因素。后期胰腺的微循環障礙病情加重，發生機制損傷，病因的直接作用和活化胰酶的自身消化作用造成微血管結構的破壞和微血管通透性的改變，其中涉及缺血再灌注的損傷機制和炎癥反應的共同作用參與，白細胞的過度激活和全身性炎癥反應。大量溶酶體酶和炎性介質釋放，向細胞間質溢出，加重胰腺的毛細血管，血管內皮和腺泡損傷。過度炎癥反應和炎性細胞因子的大量釋放還加重全身組織器官的損害。感染：胰腺壞死感染和全身膿毒癥是急性胰腺炎后期的主要問題，細菌移位的機制是在疾病早期，機體為了保護心臟腦腎等重要器官的供氧，腸道的血流灌注減少，腸粘膜屏障遭到破壞，異常通透性增加的腸粘膜，致細菌及內毒素移位到胰腺及胰外的壞死織織內，從而引起胰腺壞死繼發感染，導致胰腺膿腫發生以及全身膿毒血癥。急性胰腺炎局部并發癥急性滲液聚集，發生在病程早期，液體聚集在胰腺內或胰腺周圍，積液周圍無包裹囊壁，急性壞死物聚集胰腺實質內或胰腺周圍組織內常發生于病程早期。假性胰腺囊腫在AP 發病4 周后，由實質胰腺壞死組織中主胰管或分支胰管的中斷，胰腺滲漏引起，包裹性壞死由壞死組織及有壁構成，包含胰腺和或胰腺周圍壞死組織界限分明炎性包裹的囊實性結構。胰腺膿腫形成，胸腔積液，胃流出道梗阻，消化道瘺。全身炎性反應：IAH 和ACS 急性胰腺炎引起全身炎癥滲出和臟器體積增加可以引起腹腔內壓力急性增高，導致循環障礙和組織壞死甚至多器官功能不全綜合征，胰性腦病為AP 嚴重并發癥。綜上所述，急性胰腺炎始動病因及早期病情變化，腹腔鏡下膽道切開取石解除梗阻，壞死病灶清除，胰腺被膜減壓是必要的。生理鹽水U 型管持續沖洗對于中重度胰腺炎局部并發癥及遠期并發癥的發生起到了有效的控制作用，中重度胰腺炎患者腹水中含有大量的毒素、介質及血管活性物質，聚集在胰腺及胰胰周圍，在局部導致胰腺自身消化及胰腺周圍組織壞死、膿腫形成、胃腸道麻痹、腹膜炎等，有害物質進入下靜脈及淋巴進入循環，引起腎臟肺臟循環功能不全胰源性腦病。雖然腹腔鏡手術壞死病灶清除，胰腺被膜減壓，但胰腺壞死并未停止和胰酶仍然分泌。一定要綜合治療，禁止進食、水，胃腸道持續負壓引流，減少胃腸道壓力，以降低胰腺分泌，使胰腺得到休息。液體復蘇，有效的液體復蘇可以維持病人的血流動力學，改善胰腺微循環，抑制胰液分泌及抗胰酶藥物應用。生長抑素、質子泵抑制劑可以鎮痛和解痙、臟器功能維持和替代，治療感染[4]。以上51 例腹腔鏡微創治療生理鹽水U型管持續沖洗病人均一期治愈，無并發癥發生。生理鹽水U型管持續沖洗對胰周膿腫形成、包裹性積液、假性胰腺囊腫形成及壞死物及胰腺毒素吸收造成全身炎性反應起到很好的控制作用。作者本人還做過1 例因車禍胰腺創傷，主胰管未斷裂，行生理鹽水U 型管持續沖洗病人，病人恢復順利，無并發癥發生。中重度胰腺炎，胰腺造成了創傷，進入修復期需要一個生長環境，目前借助外傷創面愈合的干性愈合與濕性愈合環境對比，濕性環境更有利于創面愈合。濕性愈合可防止結痂及瘢痕形成，持續生理鹽水沖洗為創面提供了最好的濕性環境，有利于組織水合，加速壞死組織的溶解吸收，在肉芽組織形成期可促進各期生長因子釋放，刺激毛細血管再生成。因此濕性愈合在傷口愈合過程中，加速傷口愈合，縮短治療時間。濕性愈合可以引入到腹腔內，臟器在濕性環境下也有利于愈合修復。