MRI始終陰性的急性脊髓炎1例

李紅霞

（鄂爾多斯市中心醫院，內蒙古 鄂爾多斯）

0 引言

為了研究MRI陰性的急性脊髓炎臨床特點，具體如下。

1 病例報告

患者女性，40歲，主因“雙下肢麻木無力1個月”入院，患者于1個月前出現感冒，6 d后出現左側臀部麻木，2 d后擴展至整個左下肢，略感雙下肢無力，又2 d后感右側下肢及會陰部麻木，無大小便費力，行走不受限，入院查體：神志清醒，言語流利。顱神經（-），雙上肢肌力5級，肌張力正常；雙下肢肌力4級，肌張力降低；雙下肢跟膝脛欠穩準。右下肢、左下肢痛覺、溫度覺、觸覺減退（可疑腰1椎體水平感覺平面），深感覺正常。上肢腱反射對稱（++），右側膝反射、右側踝反射、左側膝反射、左側踝反射減弱（-）。雙側病理征（-），腦膜刺激征（-）。入院后完善檢查，血尿便常規、感染四項、甲功三項、心肌酶譜、腫瘤標志物及免疫相關指標正常，頭顱MRI未見異常，胸腰段MRI+C檢查提示脊髓信號未見異常，入院后雙下肢無力癥狀逐漸加重，感腰背部疼痛明顯，難以忍受，腰穿未能成功，止痛治療無好轉，立即轉往外院，再次行頸、胸、腰脊髓MRI+C提示脊髓信號及形態未見異常。當時雙下肢癱瘓，麻木疼痛部位逐漸上升至腰部（平臍水平，T12），排尿排便困難，留置尿管。腦脊液檢查（第1次）：外觀微黃，壓力260 mmH2O，白細胞總數：310×106/L，淋巴細胞91%，單核細胞9%，腦脊液蛋白：1.77 g/L，糖、氯化物正常，未見腫瘤細胞，可見大量淋巴細胞，寡克隆區帶：血（-），腦脊液（-）。腦脊液IgG 0.285 g/L，合成指數85.18%，血和腦脊液抗NMO抗體（-），血常規、血生化及感染四項未見異常，血清學病毒抗體檢測：血-副流感病毒IgM抗體（+）。考慮急性脊髓炎，給予激素沖擊治療（甲基潑尼松龍1 g連續3 d，之后逐漸減量），同時應用丙種球蛋白（0.4 g/kg/d，連續5 d），抗病毒及營養神經治療。治療3 d后，疼痛癥狀完全緩解，平臍以下麻木無力癥狀無變化，10 d后拔除尿管，能自行排尿，3周后雙下肢可在床上平移活動，L1以下痛覺減退，鞍區、會陰部位麻木明顯。腦脊液檢查（第2次）：外觀清亮，壓力230 mmH2O，白細胞總數：210×106/L，淋巴細胞83%，單核細胞17%，腦脊液蛋白：0.49 g/L，糖、氯化物正常。激素減至口服強的松60 mg時出院，為了康復治療再次入住我科，繼續予口服激素、營養神經及康復治療。腦脊液檢查（第3次）：外觀清亮，壓力210 mmH2O，白細胞總數：31×106/L，淋巴細胞83%，單核細胞17%，腦脊液蛋白：0.708g/L，糖、氯化物正常。送血、腦脊液進行病毒抗體檢測：風疹病毒抗體IgG（+），巨細胞病毒抗體IgG（+），EBV病毒衣殼抗原抗體IgG（+），其余均陰性（血與腦脊液結果完全一致）。胸腰椎MRI平掃+增強：與前次相比未見明顯改變。出院時雙下肢肌力4級，會陰部痛覺減退，左腳足底及腳尖痛覺稍減退，余查體正常。出院隨訪4個月，肢體恢復正常活動，左腳麻木感消失，遺留會陰部麻木。

2 討論

急性脊髓炎（Acute Myelitis, AM）的病因至今尚未明確，約半數患者發病前有上呼吸道感染或胃腸道感染的病史，但腦脊液中并未檢出病毒抗體，神經組織里亦沒有分離出病毒，目前推測本病的發生可能是病毒感染后所誘發的自身免疫性疾病，而不是病毒感染的直接作用。曾推測與流感病毒感染有關，該患者血-副流感病毒IgM抗體陽性，也只能考慮該患者發病可能與此有關。目前AM的診斷除根據臨床癥狀和體征外，主要依靠腦脊液檢查和脊髓MRI。本例患者有運動、感覺及二便障礙，表現為典型的急性脊髓炎，其腦脊液細胞學檢查支持診斷，查體定位腰椎水平面，但多次脊髓MRI檢查均未發現異常病變，不能找到最直接的診斷證據，所以給臨床診斷帶來挑戰，對疾病的治療和預后有一定影響。據資料報道[1]，MRI正常不能排除該疾病，國內外均有報道MRI陰性的AM，其國內比例為19.35%[2]，其國外比例為40%[3]，相關學者分析可能的原因為以下幾方面：①病變輕微，MRI未能顯影。②檢查過早或病灶小導致MRI無法顯影。③MRI磁場強度不足。該患者發病后很快出現脊髓橫貫性損害，不可能是小病灶造成的，反復3次MRI均未發現脊髓異常病灶，均使用1.5T的場強，在不同醫院MRI檢查，也不考慮是因為發病時間短和磁場強度不足所致。目前可能的因素造成患者MRI陰性就是炎癥所致病變輕微，不足以引起MRI信號改變，從該患者應用激素、丙種球蛋白治療后臨床癥狀也很快好轉，也考慮患者脊髓病變較輕。有研究表明[4]，MRI能對AM得預后判斷有一定的幫助，MRI脊髓腫脹者，預后較差，因此，可以推測MRI陰性的AM預后良好。提示我們以后遇到臨床表現為AM而MRI檢查未發現病灶的患者，在排除其他脊髓疾病的情況下，盡早給予激素治療，盡快控制疾病的進展，改善預后。