關(guān)節(jié)鏡下陳舊性前交叉韌帶損傷重建個性化康復(fù)和護(hù)理分析

丁婉

(四川省自貢市第三人民醫(yī)院骨科，四川 自貢)

0 引言

隨著社會的進(jìn)步，運動性損傷明顯增多，膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(anterior erueiate ligament，ACL)損傷比較常見，ACL 損傷可引起膝關(guān)節(jié)的直向和旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，容易繼發(fā)半月板、軟骨等關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷，嚴(yán)重影響工作及生活，需要進(jìn)行手術(shù)治療。采用關(guān)節(jié)鏡下前叉韌帶重建術(shù)能獲得良好的臨床效果。但由于患者年齡、病因、病情不同，制定個性化的康復(fù)護(hù)理計劃，可以緩解患者術(shù)后疼痛，有效的進(jìn)行康復(fù)鍛煉，幫助患者恢復(fù)運動功能。本科于2010年1 月至2015 年12 月對38 例膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者，實施了“個性化康復(fù)鍛煉和護(hù)理”措施，取得較好的臨床效果。現(xiàn)報告如下。

1 一般資料

本組38 例，男28 例，女10 例；年齡13～41 歲，平均26.2 歲；左膝22 例，右膝16 例，病程5 月～1.8 年，運動傷21 例，高墜傷10 例，車禍傷7 例. 臨床主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，疼痛，彈響，絞鎖。查體：患側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛，McMurray 征(+)18 例，Lachman 試驗(+)38 例，軸移試驗(+)12 例，X 片膝關(guān)節(jié)無畸形，MRI 檢查顯示ACL 及半月板損傷。合并骨關(guān)節(jié)炎8 例。均采用自體半腱肌股薄肌腱重建，不能進(jìn)行半月板縫合8 例患者行部分切除。術(shù)后12 周、24 周門診隨訪。

2 手術(shù)方法

2.1 麻醉及體位

采用持續(xù)硬膜外阻滯麻醉。術(shù)前C 臂透視應(yīng)力位片了解膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定情況。患者平臥位，上止血帶，大腿外側(cè)及小腿遠(yuǎn)端放擋板，患肢可屈曲90°。患肢術(shù)野常規(guī)碘伏消毒，鋪無菌防水單。

2.2 關(guān)節(jié)鏡探查

患肢屈曲90°，常規(guī)前外膝關(guān)節(jié)鏡入路，探查關(guān)節(jié)腔的滑膜、軟骨、前、后交叉韌帶和內(nèi)、外側(cè)半月板情況。內(nèi)側(cè)半月板后角以及半月板與滑膜結(jié)合部要認(rèn)真探查，以防漏診。然后做前內(nèi)及前內(nèi)下輔助入路。

2.3 ACL 及半月板損傷修復(fù)

先處理清理前叉韌帶殘端，取出關(guān)節(jié)鏡，在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)做切口取半腱肌和股薄肌腱備用。探鉤探查半月板撕裂部分，內(nèi)側(cè)半月板采用從內(nèi)向外縫合方式處理，外側(cè)半月板采用縫合勾或 Fast-Fix 縫合器縫合。自體腘繩肌腱制備好后，股骨采用endobutton 脛骨端采用Rigidfix 等長固定。髁間窩狹窄的常規(guī)行髁間窩成形。關(guān)節(jié)腔內(nèi)置引流管，縫合切口，無菌敷料外敷傷口，彈力繃帶包扎，支具伸直位固定。術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛和預(yù)防深靜脈血栓形成。

3 術(shù)前及術(shù)后個性化康復(fù)及護(hù)理

3.1 術(shù)前康復(fù)護(hù)理

3.1.1 健康教育及心理護(hù)理

耐心向患者及家屬說明與病情、手術(shù)及康復(fù)有關(guān)的知識，消除患者和家屬恐懼、焦慮的情緒，可以積極主動的配合各項術(shù)前準(zhǔn)備。

3.1.2 術(shù)前功能康復(fù)鍛煉和護(hù)理

陳舊前交叉韌帶斷裂患者，由于關(guān)節(jié)不穩(wěn)或疼痛，有不同程度的股四頭肌萎縮及膝關(guān)節(jié)功能障礙。術(shù)前指導(dǎo)患者行正確的股四頭肌及關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉非常必要。股四頭肌等長舒縮鍛煉：患者平臥于床，膝關(guān)節(jié)伸直，踝關(guān)節(jié)極度背伸，股四頭肌緩慢收縮至極限，保持直至力竭，緩慢放松，間歇3S 后重復(fù)，200 次/天，分組進(jìn)行。腘繩肌等長練習(xí)：患腿下方墊一軟枕，足跟用力向下保持5S，放松2S 為一組，200 組/天，使大腿后側(cè)肌肉繃緊及放松。直腿抬高鍛煉：患者平臥于床，健側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲，患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直，踝關(guān)節(jié)極度背伸，將腿伸直抬離床面，維持此姿勢至力竭，10 次/組，3 組/天。膝關(guān)節(jié)功能鍛煉：坐于床旁伸屈膝關(guān)節(jié)，床上抱膝和壓腿，對于不能伸直的患者可用沙袋放置于膝關(guān)節(jié)前壓迫，10 次/組，3 組/天。護(hù)理上注意觀察患者訓(xùn)練中疼痛情況，給予超前鎮(zhèn)痛，動態(tài)評估疼痛評分，并在心理上給予鼓勵和支持。

3.2 術(shù)后快速康復(fù)護(hù)理

3.2.1 第一階段(術(shù)后第1 周)

患肢術(shù)后行膝關(guān)節(jié)間斷冰敷，軟氣枕抬高，膝關(guān)節(jié)活動支具0°伸直位固定1 周。手術(shù)當(dāng)天鼓勵患者行股四頭肌和腘繩肌的聯(lián)合等長舒縮鍛煉鍛煉，促進(jìn)下肢靜脈回流，降低下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險。膝關(guān)節(jié)戴活動支具可在0°-30°范圍不負(fù)重活動。此階段患者可拄拐下地患肢無負(fù)重活動。如有關(guān)節(jié)腫脹及疼痛持續(xù)冰敷，對于不能耐受的患者可以適當(dāng)減少活動次數(shù)。護(hù)理上注意觀測患肢腫脹的程度，定時觀察足背動脈搏動和傷口引流情況。

3.2.2 第二階段(術(shù)后第2～4 周)

手術(shù)l 周后，膝關(guān)節(jié)活動支具調(diào)至0～90° 活動固定膝關(guān)節(jié)，指導(dǎo)患者行膝關(guān)節(jié)主動及被動屈曲活動度鍛煉，4 周內(nèi)患者屈曲≤90°。功能康復(fù)鍛煉方面，繼續(xù)第一階段鍛煉，同時行患肢直腿抬高鍛煉及終末伸膝鍛煉：在患膝下墊1 個枕，保持屈膝約30°，然后足跟抬離床面而直至患膝伸直，5min/次，3～4 次/d。此階段患者可患肢部分負(fù)重。合并半月?lián)p傷行半月板縫合患者，4 周內(nèi)均避免負(fù)重，4 周后開始部分負(fù)重，6 周去拐完全負(fù)重。

3.2.3 第三階段(術(shù)后第5～8 周)

6 周患肢膝關(guān)節(jié)活動度達(dá)120°，可完全負(fù)重。8 周達(dá)健側(cè)水平。功能康復(fù)鍛煉方面，繼續(xù)肌力康復(fù)鍛煉，4 周后增加跨步訓(xùn)練及平衡板訓(xùn)練，6 周后增加后退步、側(cè)方移動及下蹲鍛煉，促進(jìn)患者肌力及本體感覺的恢復(fù)。6 周可去除支具活動，行半月板縫合患者需佩戴支具滿8 周。

3.2.4 第四階段(術(shù)后第9 周后)

主要行本體感覺綜合訓(xùn)練，術(shù)后3 個月后恢復(fù)完全下蹲及恢復(fù)慢跑，單腿站立，訓(xùn)練1 年后可恢復(fù)體育活動。

3.2.5 患者在出院時由責(zé)任護(hù)士給予統(tǒng)一的常規(guī)出院指導(dǎo)和疾病知識健康教育；告知患者在出院后如果對治療和病情有疑問，可以隨時電話咨詢責(zé)任護(hù)士[1]；叮囑每月定期復(fù)診。在常規(guī)基礎(chǔ)上由責(zé)任護(hù)士按一定時間進(jìn)行電話隨訪和上門訪視。

4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

4.1 膝關(guān)節(jié)功能評分

手術(shù)前及術(shù)后12 周、24 周分別對患者進(jìn)行Lysholm 評分，評分：優(yōu)≥90 分，良80～89 分，可70～79 分，差＜70 分。

4.2 統(tǒng)計分析

采用SPSS l9.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

5 結(jié)果

6 周內(nèi)患者患肢膝關(guān)節(jié)活動度均基本達(dá)到健側(cè)水平，12 周恢復(fù)慢跑，24 周后38 例患者均恢復(fù)至術(shù)前日常活動水平，8 例患者未完全恢復(fù)至術(shù)前體育活動水平，6 例患者未進(jìn)行術(shù)前體育活動。術(shù)后活動時疼痛(VAS)評分較術(shù)前明顯降低，術(shù)后24 周Lachman征均陰性，術(shù)后關(guān)節(jié)活動度明顯改善，有2 例屈曲未達(dá)到120°。與術(shù)前關(guān)節(jié)僵硬有關(guān)。術(shù)前Lysholm 評分平均為(70.2±2.4)分，術(shù)后24 周評分平均為(95.3±2.8) 分，手術(shù)前后評分比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜O.05)。所有患者術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生。

6 討論

6.1 前交叉韌帶重建個性化康復(fù)訓(xùn)練及護(hù)理的重要意義

關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理是膝關(guān)節(jié)術(shù)后恢復(fù)正常功能的重要手段。回顧既往文獻(xiàn)，我們發(fā)現(xiàn)較多地描述了手術(shù)技巧和終末治療效果，而較缺乏對康復(fù)護(hù)理的描述與觀察[2]。康復(fù)訓(xùn)練往往需要醫(yī)生的指導(dǎo)并監(jiān)督，尤其對于關(guān)節(jié)手術(shù)的患者，康復(fù)進(jìn)行的好壞直接影響到終末治療效果[3]。關(guān)節(jié)活動不佳、僵硬及疼痛是最常見的術(shù)后并發(fā)癥，而青年患者往往對恢復(fù)運動能力有較高的要求，任何與關(guān)節(jié)有關(guān)的功能障礙都將對其生活造成較大的影響。所以功能性修復(fù)重建不僅僅表現(xiàn)在手術(shù)中，其深遠(yuǎn)意義體現(xiàn)在術(shù)后相對漫長的康復(fù)周期中。但由于對康復(fù)訓(xùn)練和護(hù)理的認(rèn)識不足，康復(fù)條件的限制使前叉韌帶重建術(shù)后的功能恢復(fù)存在較大不足。針對患者情況，制定個性化的康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理方案尤其重要。

6.2 指導(dǎo)患者進(jìn)行分階段的有針對性的康復(fù)訓(xùn)練及護(hù)理

許磊等[4]認(rèn)為術(shù)后即刻至2 周。此時多數(shù)患者關(guān)節(jié)仍存一定的腫脹，同時以支具將膝關(guān)節(jié)主動ROM 限制在30 度以內(nèi)。訓(xùn)練以較小強度的力量練習(xí)為主，如股四頭肌等長收縮練習(xí)和踝泵練習(xí)站立部分負(fù)重，對半月板縫合患者不負(fù)重行走。本期目標(biāo)為達(dá)到關(guān)節(jié)完全伸直，喚醒肌肉。未行半月板縫合的患者，此期間可以佩戴支具下地部分負(fù)重。曾湘宜[5]認(rèn)為，直腿抬高康復(fù)練習(xí)應(yīng)在術(shù)后2 周。保證膝關(guān)節(jié)伸直的前提下進(jìn)行。開始訓(xùn)練時前交叉韌帶承受過度的剪切力，易造成前交叉韌帶損傷。因此，術(shù)后3～4 周進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練為宜。患肢負(fù)重時間：采用術(shù)后4 周對患者進(jìn)行前足踏地扶拐練習(xí)，第6 周時患者全足踏地扶拐行走，第8 周時可棄拐行走。李嗣菁[6]認(rèn)為在術(shù)后第6 周開始扶拐足尖點地，負(fù)荷身體25%重量行走練習(xí)。術(shù)后第8 周患肢由部分負(fù)重逐漸過度到充分負(fù)重，加強負(fù)重及平衡練習(xí)，可用雙拐行走，術(shù)后第12 周才能完全負(fù)重。如不伴有半月板和關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)的損傷，對完全負(fù)重并無具體的時間要求，患者能夠進(jìn)行負(fù)重行走，可鼓勵其早期訓(xùn)練，以盡快恢復(fù)運動。

對于不能耐受或者不能完成康復(fù)訓(xùn)練的患者，可根據(jù)自我效能的影響因素來采取相應(yīng)措施。(1)在患者出院前對其進(jìn)行心理疏導(dǎo)與激勵，對鍛煉可能產(chǎn)生的疼痛給予詳細(xì)的解釋，并鼓勵患者即使疼痛也應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)生的要求進(jìn)行鍛煉；(2)按照個體恢復(fù)情況，第1 個月制訂具體到每天的康復(fù)計劃，給出每天能夠達(dá)到的訓(xùn)練目標(biāo)，循序漸進(jìn)，使患者不斷活動成功的體驗和喜悅；(3)由于文化程度對自我效能影響最為顯著，故應(yīng)特別針對文化程度較低的患者，使用激勵性語言，多為其解釋并演示康復(fù)鍛煉的具體動作，強調(diào)持續(xù)時間和康復(fù)效果，增強患者康復(fù)訓(xùn)練的信心，提高其自我控制和調(diào)節(jié)能力；(4)完善家庭支持系統(tǒng)，對患者家屬進(jìn)行康復(fù)護(hù)理教育，耐心講解康復(fù)訓(xùn)練和護(hù)理的目的、過程、效果，盡量使患者每天在家屬的陪伴下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，得到家屬鼓勵，提高其康復(fù)訓(xùn)練的依從性。

本研究中，患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，但部分患者仍未恢復(fù)至術(shù)前體育活動水平，原因為前交叉韌帶損傷為運動創(chuàng)傷，患者術(shù)后仍存在一定的心理陰影，而不敢從事與受傷前相當(dāng)水平的體育活動有關(guān)。

綜上所述，個性化康復(fù)護(hù)理模式能保障關(guān)節(jié)鏡下全交叉韌帶重建術(shù)后手術(shù)效果，促進(jìn)術(shù)后患者的功能康復(fù)，促進(jìn)患者日常活動恢復(fù)至接近受傷前水平，值得臨床推廣應(yīng)用。