活血化瘀類中藥在治療骨科疾病中的應用

羅淼輝

(廣州中醫藥大學，廣東 廣州)

0 引言

骨科疾病可由多種創傷性因素造成的皮肉筋骨損傷從而導致津液損耗，經絡不通，氣血阻滯，以及淤血邪毒由表入里，引起臟腑不和，還可由于臟腑不和由里達表導致氣血、津液、經絡損傷，引起皮肉筋骨損傷。隨著現代社會人類工作生活方式的改變，頸椎病、椎間盤退行性疾病、肩周炎、股骨頭缺血性壞死、骨折等骨科疾病發病幾率逐漸增長[1,2]。活血化瘀類中藥在上述骨科疾病中的臨床應用取得了良好的療效[3]。活血化瘀類中藥在治療骨科疾病中的應用探討如下。

1 活血化瘀類中藥的功效與藥性的相互關聯性

活血化瘀類中藥是我國中藥的重要組成部分，其性味多為辛、苦、溫，部位動物類藥味咸，主入心、肝二經。味辛則能散、能行，味苦則通泄，且均入血分，故能行血活血，使血脈通暢，瘀滯消散。即《素問·陰陽應象大論》所謂“血實者宜決之”之法。活血化瘀藥通過活血化瘀作用而產生多種不同的功效，包括活血止痛、活血調經、活血消腫、活血療傷、活血消癰、破血消癥等。藥性是藥物與療效有關的性質和性能的統稱，它包括藥物發揮療效的物質基礎和治療過程中所體現出來的作用，主要包括四氣、五味、升降浮沉、歸經、毒性等[4]。在臨床配伍用藥時，須在病因辨證的基礎上結合藥性的應用原則，例如以“寒者熱之，熱者寒之”的治療原則治療臨床上單純性的寒性病證或熱性病證[5]。

1.1 活血化瘀藥物之四氣

四氣，就是寒、熱、溫、涼四種不同的藥性，又稱四性。《神農本草經》首先提出“藥有寒熱溫涼四氣”，宋寇宗奭為避免與藥物香臭氣味相混淆，在《本草衍義》中首次改“四氣”為“四性”，現兩者均用，含義一樣。四氣體現出藥物在臨床使用中能改變人體寒熱變化、陰陽盛衰的作用趨向，能減輕或消除熱證的藥，一般屬于寒涼類；反之，能減輕或消除寒證的藥，一般屬于溫熱類[6]。韋乃球[7]等通過分析研究活血化瘀藥四氣屬性與功效之間的關系，發現活血化瘀藥中性溫熱者所占比例較高，其四氣屬性與藥物功效之間存在相互關聯性。由此得出，四氣可反映藥物的功效分類，表明藥物的功效性質。

1.2 活血化瘀藥物之五味

五味，指藥物有酸、苦、甘、辛、咸五種不同的味道，因而具有不同的治療作用。此外還具有淡味和澀味，但五味是最基本的五種滋味，所以仍然稱為五味。綜合前人的論述和用藥經驗，五味作用如下，辛：能散、能行，有發散、行氣、行血等作用；甘：能補、能和、能緩，即有補益、和中、調和藥性、緩急止痛的作用；酸：能收、能澀，即有收斂固澀作用；澀：能收斂固澀，與酸味作用相似；苦：能泄、能燥；咸：能軟、能下，有軟堅散結和瀉下作用；淡：能滲、能利，有滲濕、利水作用。劉昌孝等[8]通過研究活血化瘀類中藥的五味性能，可知性味主辛者善于行氣、活血；性味主苦者善于清熱、活血祛瘀；性味主甘者善于補血活血、通利關節、祛瘀止痛；性味主酸者善于養血斂陰，平肝抑陽；性味主咸者善于活血祛瘀、止痛。

此外，活血化瘀類藥物的歸經也與其功效具有深刻聯系，如藥性升浮的大多具有辛甘之味和溫熱之性，多具行氣、活血功效，其主入心、肝二經，因此善于活血、祛瘀、止痛等。由上可知，活血化瘀類藥物的藥性與功效聯系密切，表明藥性能夠在各個方面反映出功效，如四氣反映出寒熱溫涼四種不同藥性，五味反映出藥效特點，升降浮沉反映出藥物作用的趨向，歸經反映出藥物作用的部位[9]。因此，在關于活血化瘀藥的臨床使用中，需要把藥物的四氣五味、歸經與功效有機結合，最大程度發揮出藥物療效。

2 活血化瘀類中藥的作用機制

在臨床治療中，活血化瘀類中藥在骨科疾病中的應用十分廣泛。近年來，隨著現代醫學研究的深入探討，活血化瘀類中藥的成分與作用機制越來越得到學者的關注。李苗等[10]在對乳香的研究后發現，其揮發油含有化學成分乙酸辛脂，具有良好止痛作用。此外，鄭杭生等[11]在小鼠的扭體反應實驗中發現，乳香揮發油組、乳香醇提物+ 揮發油組對小鼠具有明顯的骨傷鎮痛作用。劉娟等[12]通過調研發現，丹參含有有效脂溶性成分丹參酮，其制劑可治療各種外科感染和膿性感染，如骨髓炎和骨關節化膿性感染，均有較好效果。孫奮勇等[13]通過MTT 法檢測牛膝含藥血清和牛膝脫皮甾酮對體外培養的HFOB1 19 的促增殖作用，發現牛膝含藥血清與牛膝脫皮甾酮均能促進成骨細胞的增殖，初步判定牛膝在體外有促進人成骨細胞增殖的作用。雞血藤中含有多種黃酮類化合物[14]，許蓬娟等[15]采用小鼠熱板法、小鼠醋酸扭體法和小鼠熱水縮尾法觀察25%、50%和100%三種濃度的雞血藤水煎液的鎮痛作用，結果證明雞血藤具備良好的鎮痛效果，其機制可能是通過白芷內酯、黃酮類作用于機體從而達到鎮痛的效用。骨碎補總黃酮是活血化瘀藥骨碎補的提取物，其有效成份明確，已有現代藥理研究證明，骨碎補總黃酮能較可靠地提高骨礦物質含量，并且動物實驗也說明了這一點。朱慧鋒等[16]通過研究發現，骨碎補總黃酮可以上調骨髓微環境中Smad1、Smad5 的mRNA 基因表達水平，這可能是其促進骨形成、修復骨損傷作用的機制之一。活血化瘀類中藥的作用機制可能是通過揮發油類、黃酮類等化學成分通過改善血液循環、抗凝血、改善毛細血管的通透性、改善機體的代謝功能等機理，達到鎮痛、防止血栓形成、減輕炎癥反應、促使組織的修復、促進創傷和骨折的愈合等作用。

3 臨床應用

3.1 辯證施藥

活血化瘀類中藥的藥性與藥效不盡相同，因此臨床應用中需要辯證施藥。如血瘀氣滯，跌撲腫痛者，宜選用川芎、延胡索等活血行氣止痛之品[17]；如跌打損傷、瘡瘍癰腫者，宜選用乳香、沒藥散瘀定痛，消腫生肌，此兩藥還適用于風濕痹痛、筋脈攣急者；腰膝酸痛、下肢痿軟者可選用牛膝此等補肝腎、強筋骨之品；證屬血虛、血瘀而致手足拘攣、肢體疼痛者，宜用雞血藤等行血止痛、舒筋活絡之品；外傷所致骨折筋斷者，可用骨碎補、自然銅等續傷止痛、接骨療傷之品。因而，在臨床應用之中，需根據不同情況，辯證施藥。

3.2 常用活血化瘀類中藥藥對

藥對是歷代醫家經過長期臨床治療實踐得出的經驗總結，是中藥配伍應用中的基本形式，同時也是組成方劑的基礎，體現了中醫臨床遣方用藥的特色優勢。《傷寒雜病論》中，已記載了不少使用藥對治病的病例[18]，其中許多藥對沿用至今。呂景山編著的《施今墨對藥臨床經驗集》收編了277 對藥對，總共分成24 類，并論述了其組成、功用[19]。一種活血化瘀藥與另一種活血化瘀藥或者其他類藥物有目的性結成藥對使用，在骨科疾病中的應用十分廣泛。如川芎常配伍羌活治療風濕痹阻、肢節疼痛；姜黃搭配防風治療風濕肩臂疼痛療效甚佳；任立波等[20]指出，長期以來的臨床治療中，乳香和沒藥配伍治療急性腰腿及膝、踝關節扭傷，有良好的療效；陳元英指出，病患出現前臂骨折與脛腓骨骨折時，應采用活血滲濕法進行治療，血竭、丹參合用可達到濕祛消腫的療效[21]。部分活血化瘀藥酒制后還可提升療效，增強活血化瘀的功效，例如牛膝、紅花、川芎等。在采用藥對配伍治療骨科疾病，既方便醫者選擇治療方案，又能提高骨科疾病的臨床療效。

3.3 多藥合用

針對不同的病證，在臨床治療骨科疾病的時候，往往需要采用活血化瘀類中藥結合其他藥物，以多藥合用的方式，對證治療，以除疾患。

以治療腰椎間盤突出癥為例，在治療其急性期時，張曉輝等[22]自擬刺寧方加減，以廣地龍為君，功在活血化瘀，血行則骨愈，配伍骨碎補、雞血藤、熟地黃、淫羊藿、肉蓯蓉等補益藥，共奏攻補之效，結果表明中藥組總有效率為94.74%，效果著然。王欣等[23]以中醫原理中的內病外治法，組方用以外敷，其方中以地龍作為活血化瘀類藥物，配伍鱉甲、海馬、人參等多味藥，共同組成外敷方敷于患處，對于緩解癥狀效果顯著。以股骨頭缺血性壞死為例，其病因與創傷、慢性勞損、大量使用激素、長期酗酒等有關，故李樹華等[24]擬方君藥為川芎、丹參以活血化瘀，改善血液循環，配以行氣止痛之三七粉、雞血藤，補腎強骨之骨碎補、續斷，破血軟堅之三棱、莪術，調和諸藥之甘草，多藥合用共奏活血化瘀、通絡止痛之功，療效甚佳。寧世榮等[25]在治療踝關節扭傷中，藥用活血化瘀藥之桃仁、紅花、川芎、當歸、延胡索等，配伍丹皮、生地各、甘草，水煎內服，再配合外用法，藥渣再煎后熏洗于病變部位，有較好的療效。葉再青等[26]在肩周炎的臨床治療中，方以川芎、當歸、紅花、赤芍補血養血、活血化瘀；乳香、沒藥、蘇木、土鱉止痛通絡，消腫散瘀，活血止痛；桂枝、防己溫經止痛，祛風散寒；木瓜、大黃、忍冬藤清熱消腫；桑枝祛風，通利關節，諸藥合用，療效顯著，肩周炎患者疼痛緩解以及關節功能恢復良好。

由上可見，活血化瘀類中藥在治療骨科疾病中可以多藥共奏，靈活運用，無論內服、外敷、內外合用，均可發揮其良好療效。

4 問題與展望

活血化瘀類中藥種類繁多。目前在骨科臨床中常用川芎、乳香、沒藥、丹參、紅花、桃仁、牛膝、雞血藤、骨碎補等。本類藥物多具辛味，部分動物、昆蟲類藥物多味咸，以歸心、肝兩經為主，通過活血化瘀作用而達到止痛、療傷、通痹、祛瘀生新等功效。活血化瘀藥行散走竄，易耗血動血，應注意防其破泄太過，做到化瘀而不傷正。部分藥物具有較大的毒性，臨床應用時要注意其用量及炮制方法，如用量應從小劑量開始，根據患者具體病情酌情加大劑量。上述歸納總結為活血化瘀類中藥深入研究奠定了基礎，也為臨床合理用藥提供了有益的參考。

目前活血化瘀類中藥的研究多以功效為主，對四氣、五味、歸經、毒性等研究尚存在諸多不足，如尚未有合理評測中藥歸經的客觀指標，活血化瘀類中藥劑量-毒性反應關系尚未明確，單因素藥性研究而導致結論的局限性等，如何針對目前研究的不足，建立并完善中藥藥性理論體系是學者今后研究的目標之。活血化瘀類中藥化學成分及藥理研究多見川芎、紅花、乳香、沒藥、牛膝、雞血藤等藥物，其余的活血化瘀類中藥研究較少，甚至匱乏，因而如何全面開展活血化瘀類中藥的化學成分、藥理研究和新藥的研發將成為研究的重點之一。藤類中藥關于骨科疾病的研究多集中在改善血液循環、抗凝血、抗炎鎮痛等方面，其作用機理尚未十分清楚，有待進一步研究。活血化瘀類中藥多歸肝經，根據“肝腎同源”、“腎主骨、生髓”等觀點，活血化瘀類中藥是否影響干細胞、成骨細胞、軟骨細胞等細胞的活性、代謝增殖情況，為活血化瘀類中藥的研究提供新的方向。活血化瘀類中藥在骨科臨床的應用十分廣泛，是一類很有醫用價值和開發前景的中藥，隨著研究的深入，活血化瘀類中藥在臨床將會發揮更大的作用。