終末期腎臟病患者睡眠障礙現(xiàn)狀分析

陳潔，盛梅笑

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 南京)

0 引言

截止2008 年，全球ESRD 患者已達(dá)231 萬(wàn)人，其中包括血液透析(HD)、腹膜透析(PD)及腎移植等，HD 是主要替代治療方式，我國(guó)HD 患者數(shù)量已居世界第二位。但透析在延長(zhǎng)患者生存周期的同時(shí)也存在多種并發(fā)癥，其中睡眠障礙占86%[1]。筆者就ESRD患者睡眠障礙的研究現(xiàn)狀進(jìn)行分析，以期為臨床改善患者睡眠質(zhì)量、提高生活質(zhì)量提供理論依據(jù)。

1 西醫(yī)研究進(jìn)展

1.1 流行病學(xué)特征

睡眠障礙是一種以難以入睡、睡眠維持困難為特征的生理狀態(tài)，屬于睡眠時(shí)間、質(zhì)量達(dá)不到生理需求的主觀體驗(yàn)，研究表明80%的ESRD 患者都經(jīng)歷過睡眠障礙[4]，在維持性血液透析(MHD)患者中，睡眠障礙占49%-88.5%[5]。國(guó)外有研究提出睡眠障礙與MHD 患者的生活質(zhì)量及長(zhǎng)期存活率相關(guān)，也是預(yù)測(cè)生活質(zhì)量和死亡的獨(dú)立因素[6]；有國(guó)內(nèi)報(bào)道統(tǒng)計(jì)我國(guó)PD 患者睡眠障礙的發(fā)生率為45%～60%[7]。可見睡眠障礙在ESRD 人群中已十分常見。

1.2 臨床癥狀、病因病機(jī)及病情評(píng)估

目前國(guó)內(nèi)外將ESRD 患者睡眠障礙的臨床癥狀概括為失眠、不寧腿綜合征(RLS)、周期性肢體運(yùn)動(dòng)障礙(PLMD)、睡眠呼吸暫停綜合征(SAS)、日間嗜睡等[8]。

1.2.1 失眠

失眠是指因睡眠時(shí)間和質(zhì)量不能滿足生理需要，進(jìn)而影響患者日間社會(huì)功能的一種睡眠障礙綜合征，與社會(huì)心理因素、精神壓力、神經(jīng)性慢性疾病等有關(guān)。MHD 患者受到病情及經(jīng)濟(jì)上的重?fù)?dān)，極易出現(xiàn)抑郁、焦慮等癥，且常常伴見失眠。Al-Jahdali[9]等研究表明MHD 患者失眠的發(fā)生率為80%。該發(fā)病機(jī)制一方面與ESRD 患者的體內(nèi)毒素水平堆積、貧血等并發(fā)癥有關(guān)，另一方面，其他類型的睡眠障礙，如RLS、PLMD 引起的睡眠中斷、睡眠呼吸暫停等，同樣可導(dǎo)致失眠。

1.2.2 RLS、PLMD

不寧腿綜合征(RLS)也是MHD 患者常見的并發(fā)癥之一，是指小腿深部休息時(shí)出現(xiàn)極度的不適感，難以忍受以至迫使患者下地行走，可導(dǎo)致嚴(yán)重睡眠障礙。Rijsman[10]等調(diào)查發(fā)現(xiàn)，MHD 患者中PLMD 的發(fā)生率為70.8%，RLS 為58.3%。目前RLS 的發(fā)病機(jī)制尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為與透析患者多巴胺缺乏、谷氨酸水平升高相關(guān)[11]，也有人認(rèn)為可能與BTBD9 基因存在相關(guān)性[12]，有研究顯示與癥狀較輕的患者相比，其血鈣、25 羥維生素D3 水平更低，磷、FGF-23 更高[13]。張絲雨[14]等研究發(fā)現(xiàn)鐵蛋白越低、甲狀旁腺激素越高，RLS 的發(fā)生的可能性越大。更有臨床研究表明多巴胺受體激動(dòng)劑可用于治療RLS 和PLMD。

1.2.3 SAS

SAS 主要表現(xiàn)為夜間打鼾、反復(fù)窒息、白天嗜睡、口干舌燥及血壓增高。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為尿毒癥毒素在體內(nèi)的累積及咽容積縮小與SAS 的發(fā)生有一定相關(guān)性，因終末期腎臟病患者腎功能逐漸衰竭，體內(nèi)體液過多可導(dǎo)致上呼吸道水腫，其次ESRD 相關(guān)肌肉和神經(jīng)病變也可引起上呼吸道肌肉擴(kuò)張功能障礙，這些都可致咽容積過小從而引起SAS[15]。Beecroft[16]等認(rèn)為體內(nèi)尿毒素分子的累積、代酸環(huán)境可影響呼吸控制環(huán)路，致有關(guān)化學(xué)感受器敏感性增強(qiáng)，從而出現(xiàn)SAS。

1.2.4 日間嗜睡

52%～67%的ESRD 患者可出現(xiàn)白天嗜睡。目前患者日間嗜睡的促發(fā)因素存在以下4 種假說：①亞臨床尿毒癥腦病；②酪氨酸缺乏；③褪黑素的代謝異常和保留；④透析液溫度對(duì)睡眠的影響等。

1.2.5 睡眠障礙的評(píng)估

目前國(guó)內(nèi)運(yùn)用最廣泛的篩查及評(píng)估工具就是問卷，包括PSQI、柏林問卷、Epworth 睡眠評(píng)分法及STOP-BANG 問卷。但此類調(diào)查受到患者的主觀認(rèn)知及態(tài)度等因素影響，不具客觀性，所以多導(dǎo)睡眠圖成為了目前臨床評(píng)估患者睡眠狀況最客觀、全面的檢查方法。它通過腦電圖、心電圖、肌電圖等多種生理檢測(cè)儀對(duì)睡眠狀況進(jìn)行評(píng)估，為診斷疾病、判斷睡眠障礙程度及預(yù)后評(píng)估療效提供客觀依據(jù)。

1.3 睡眠障礙的影響因素

1.3.1 人口學(xué)、社會(huì)形態(tài)、基礎(chǔ)疾病、心理因素

唐春苑[6]等在血液透析患者的睡眠狀況調(diào)查中發(fā)現(xiàn)患者的睡眠狀況與不同年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入等有關(guān)，與性別、婚姻無關(guān)，結(jié)果示年齡越大的患者睡眠狀況越差。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人主要表現(xiàn)為入睡時(shí)間長(zhǎng)、睡眠持續(xù)時(shí)間短、早醒，導(dǎo)致睡眠效率低。另外，基礎(chǔ)疾病的增多也可影響患者的睡眠狀況，如：糖尿病、高血壓病，已成為影響尿毒癥患者睡眠質(zhì)量的獨(dú)立因素。

1.3.2 內(nèi)環(huán)境的異常

①鈣磷代謝紊亂：Unruh ML[7]等研究發(fā)現(xiàn)，ESRD 患者血鈣、血磷水平越高，睡眠質(zhì)量越差，可與鈣磷代謝水平升高引起的腎性骨痛、皮膚瘙癢有關(guān)；②PTH 升高：PTH 被認(rèn)為是體內(nèi)尿毒癥毒素之一，它的升高會(huì)導(dǎo)致皮膚瘙癢、骨痛等癥狀，可加重患者的睡眠障礙。國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)MHD 伴重癥甲旁亢的患者行甲狀腺部分切除術(shù)，術(shù)后患者睡眠質(zhì)量得到了明顯的改善；③骨代謝異常及血管鈣化：ESRD 患者易出現(xiàn)鈣磷代謝紊亂及維生素D 代謝異常，導(dǎo)致骨代謝異常、血管鈣化，從而導(dǎo)致骨痛、肌痛等，不僅會(huì)提高骨折率，也會(huì)影響睡眠質(zhì)量；④其他臨床生化指標(biāo)異常：如血紅蛋白、白蛋白、炎癥因子等。有研究示體內(nèi)CRP 升高、血紅蛋白降低均會(huì)嚴(yán)重影響睡眠質(zhì)量，白蛋白水平與睡眠質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。

1.3.3 透析相關(guān)因素

隨著透析年限的增加，各種心腦血管惡性事件的病發(fā)率也會(huì)提高，患者同時(shí)承受著身體與心理的雙重打壓，研究發(fā)現(xiàn)透析年齡每增加2 年，危險(xiǎn)性增加26%。此外，透析血流量的不同對(duì)睡眠質(zhì)量也有一定的影響，柴濤[8]等探討不同血流量的血液灌流聯(lián)合血液透析治療對(duì)患者睡眠質(zhì)量影響的不同，發(fā)現(xiàn)血流150mL/min 組患者治療后睡眠質(zhì)量改善優(yōu)于250mL/min 組。

2 中醫(yī)的認(rèn)識(shí)及辨證

祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)睡眠障礙目前暫無具體的定義，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)從中醫(yī)角度分析，將其歸于“不寐”的范疇，該病名首見于《難經(jīng)·四十六難》。不寐的病因諸多、病機(jī)復(fù)雜，中醫(yī)認(rèn)為此類“不寐”，病位在心，涉及肝膽脾胃腎，病因多歸結(jié)于痰火瘀虛，其病機(jī)關(guān)鍵在于臟腑功能紊亂，氣血失和，陰陽(yáng)失調(diào)，陽(yáng)不入陰。正如《類證治載·不寐論治》記載：“陽(yáng)氣自動(dòng)而之靜，則寐……不寐者，病在陽(yáng)不交陰也?！笨偨Y(jié)本病病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，以脾腎氣虛為本，濕濁之邪為標(biāo)。其中腹膜透析患者，或老年體衰、氣血不足，或思慮過度、勞傷心脾，或氣血虧損、陰陽(yáng)失調(diào)，或心腎不交、虛火上炎，所致失眠，多為虛證失眠，夾雜標(biāo)實(shí)之象，故在治療上應(yīng)注意有補(bǔ)有瀉。而維持性血液透析患者失眠為腎元虧虛，水不涵木，肝氣拂郁，郁熱內(nèi)擾而發(fā)，舒肝解郁是治療的重要環(huán)節(jié)。對(duì)于終末期腎病行透析維持的患者，并發(fā)失眠的因素很多，人體是一個(gè)有機(jī)的整體，氣血循環(huán)，生生不息，其發(fā)病機(jī)制也不應(yīng)該從單一環(huán)節(jié)去分析判斷，而應(yīng)抓重點(diǎn)，顧全局。

3 ESRD 患者睡眠障礙的治療

3.1 非藥物治療

首先應(yīng)調(diào)整飲食習(xí)慣，減少服用催眠藥物，睡前少飲咖啡、濃茶，戒煙戒酒。其次經(jīng)常鍛煉，改善作息規(guī)律，放松精神，軀體功能鍛煉有助于睡眠質(zhì)量的改善。此外認(rèn)知行為療法(CBT)也是一種很有效的干預(yù)形式，它包括睡眠教育、睡眠限制等，可以有效的縮短睡眠潛伏期，減輕干擾，糾正不良信念和態(tài)度，從而達(dá)到非藥物治療的效果。

3.2 藥物治療

3.2.1 西藥治療

臨床上西醫(yī)多用催眠藥，以苯二氮卓類最為常見，此外抗組胺藥、抗抑郁藥、抗精神病用藥，唑吡坦、褪黑素等類藥物都對(duì)睡眠障礙也具有一定的療效。它們可有效縮短入睡時(shí)間，減少覺醒時(shí)間及次數(shù)，具有使用安全、起效快、耐受性好等優(yōu)點(diǎn)。

3.2.2 中醫(yī)治療

隨著中醫(yī)藥的發(fā)展，關(guān)于睡眠障礙的辨證論治經(jīng)驗(yàn)也是頗為豐富。其方法很多，包括內(nèi)治( 中成藥、煎劑、食療等)、外治( 針刺法、灸法、推拿法、走罐、中藥足浴、足部按摩等)。以上治療方法均在臨床上取得了顯著療效，充分彌補(bǔ)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不足。此類中醫(yī)特色操作在改善ESRD 患者睡眠質(zhì)量方面均在臨床上得到了不錯(cuò)的反饋。

4 小結(jié)

ESRD 患者睡眠障礙影響因素諸多，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，仍在積極的探索之中，隨著透析技術(shù)的改進(jìn)和患者生命周期的延長(zhǎng)，人們對(duì)生活質(zhì)量的問題日益關(guān)注，未來仍需進(jìn)行大樣本量的臨床試驗(yàn)，為ESRD 睡眠障礙的患者制定更有效的的干預(yù)方案。目前臨床需要從生理、心理和社會(huì)多方面進(jìn)行干預(yù)，做到早預(yù)防、早評(píng)估、早治療，建議采取綜合療法，從根本上改善患者睡眠狀況。