1例甲狀腺癌術后并發乳糜漏的觀察與護理

李婷

（貴港市人民醫院 耳鼻喉頭頸外科，廣西 貴港 537100）

0 引言

近年來，隨著我國人們生活方式、飲食結構改變，甲狀腺癌發生率顯著增高，且女性的發生率明顯高于男性。甲狀腺切除、甲狀腺峽部切除、頸部淋巴結清掃術是當前臨床治療甲狀腺癌的主要手段，術后乳糜漏是一種極為棘手、少見的并發癥，多在術后患者進食后出現，具體表現為引流管出現奶水樣液體，對患者機體康復等均造成了嚴重不良影響。加強對甲狀腺癌術后乳糜漏護理對于促進患者機體康復意義重大。基于此，本文對本院1例甲狀腺癌術后乳糜漏患者展開研究，具體如下。

1 病例回顧

患者，李某某，女，31歲。者自述三年余無明顯誘因發現左側頸部腫塊，位于胸鎖乳突肌前緣水平，約花生大小無疼痛，無流膿無咳嗽無咳血，無胸悶氣促呼吸吞咽困難，無聲音嘶啞無涕中帶血無痰中帶血當時未予處理。此后病情遷延不愈，左側頸部腫物逐漸增大至鵪鶉蛋大小無疼痛，無流膿無發熱，無咳嗽咳痰，無呼吸困難無吞咽困難，患者視病重，為進一步診治來我院門診檢查后，擬“左側頸部腫物待查”收住院治療。入科查體：T：36.2℃，P：74次/分，R：20次/分，BP：93/60mmHg，患者神清，精神好，心肺腹檢查未見異常。專科檢查：左側胸鎖乳突肌前緣水平可觸及一囊性腫物，質地軟，無觸痛邊緣清晰，活動良好。雙側頸部對稱，氣管居中。雙側甲狀腺無腫大，未聞及血管雜音。既往史：無特殊病史。個人史：過往無吸煙喝酒習慣。

2018-09-21，8時全麻下行左側甲狀腺切除+頸部淋巴結清掃術，術中病理標本冰凍診斷：左側甲狀腺乳頭狀癌。因切口敷料滲出液較多，于9月24日15時全麻行頸部置管探查術。9月25日，傷口敷料無滲血滲液，24小時引流量：左側兩條頸部引流管引流約240毫升淡紅色血性液，右側頸部引流管，引流約830毫升，乳白色乳糜樣+淡紅色血性混合液。

2 護理問題

2.1 肺部感染。與長期性臥床、無法有效咳嗽有關。

2.2 不良情緒，與患者對乳糜漏認知程度以及心理狀態有關。

2.3 疼痛，與手術創傷性有關。

2.4 免疫功能低下、便秘。與飲食不當有關。

2.5 淋巴漏、出血等并發癥。與甲狀腺癌手術淋巴清掃范圍較大，涉及到較多的器官和組織有關。

2.6 局部腫脹、氣管壓迫。與引流管放置不當有關。

2.7 胸膜腔感染：與胸腔閉式引流不當有關。

2.8 出現膿性分泌物、滲血、痛、熱、腫、紅等炎癥反應。與股靜脈置管不當有關。

3 護理措施

3.1 基礎護理。術后患者禁食期間，護士應鼓勵患者多漱口，并加強口腔護理，防止口腔感染。由于TPN（全胃腸外營養）時間較長，患者術后長期性臥床，極易引發壓瘡等并發癥。因此護士應定期協助患者翻身或者更換體位，按摩受壓部位，確保受壓部位皮膚干燥、清潔。同時鼓勵患者深呼吸，指導其進行有效咳嗽，防止肺部感染[1]。

3.2 心理護理。護士應綜合患者文化程度、性格特點、職業、經濟收入、心理狀態等展開針對性心理干預，總結以往成功治療的案例，將其作為心理干預素材，幫助患者樹立戰勝疾病的信心。同時指導患者正確的看待乳糜漏，積極配合護理人員，盡可能減輕患者消極情緒[2]。

3.3 疼痛護理。護士應詳細記錄患者術后每次疼痛部位、程度、持續時間、性質等，綜合患者具體情況，進行針對性干預；對于疼痛較輕的患者，可指導其通過看電視、聽音樂等形式轉移注意力，起到緩解疼痛的作用，對于疼痛閾值較低的患者，則遵醫囑予以嗎啡等藥物進行鎮痛治療[3]。

3.4 飲食護理。乳糜液丟失主要是由于腸道吸收的三酰甘油增多。患者吃得越多，乳糜液丟失得就越多。因此術后患者飲食應以低脂為主，但應增加蛋白質、維生素等營養物質的攝入，滿足機體康復對營養物質的需求。禁食刺激、生硬、辛辣、熏制的食物。

3.5 病情監測。由于甲狀腺癌手術淋巴清掃范圍較大，涉及到較多的器官和組織，術后護士應予以患者吸氧等基礎護理，同時密切監測呼吸、血氧飽和度等生命體征以及切口情況，如果患者出現血氧飽和度降低、局部腫脹、呼吸不暢等現象，應高度警惕淋巴漏、出血等并發癥發生，立即告知主治醫師，進行對癥處理。

3.6 引流管護理。術后護士應密切觀察患者切口有無腫脹、局部皮膚是否存在漂浮感，引流管的位置是否正確，引流是否通暢，引流液的顏色、量等，如果引流不暢，滲出大量的淋巴液會聚集在頸部，則會出現皮瓣波動感、局部腫脹等現象，病情嚴重的患者，甚至會出現氣管壓迫等現象。因此護士應密切觀察乳糜液引流是否通暢等，維持持續強負壓吸引，詳細記錄負壓值。大夜班時護士可用量杯準確測量引流出的乳糜液量，判斷保守治療有效與否，嚴格遵循無菌原則等相關操作完成負壓吸引器更換。

3.7 胸腔閉式引流護理。胸腔閉式引流術后患者往往處于半臥位，目的是利于呼吸和吸引，水封瓶液面應低于引流管胸腔出口平面60 cm，不論是何種情況，引流瓶均應低于病人胸腔，防止引流液逆流到患者胸膜腔，引發感染。定時對引流管進行擠壓，一般30-60 min擠壓1次，防止血凝塊堵塞管口。詳細檢查引流液的性狀、顏色、量、水柱波動范圍等，并詳細記錄檢查結果。

3.8 股靜脈置管護理。術后護士應妥善固定股靜脈置管，防止導管脫出、受壓、扭曲、移位。定期對穿刺點消毒，密切觀察穿刺點有無膿性分泌物、滲血、痛、熱、腫、紅等炎癥反應，高營養液輸注靜脈過程中，護士應加強巡視，完成輸注之后，更換新的輸液管或者以生理鹽水沖洗管腔，而后將其他液體輸入。

3 結論

頸部淋巴管包括右側右淋巴導管、左側胸導管，右淋巴管、胸導管在頸根部匯入靜脈系統，靜脈系統中注入胸導管時解剖變異性較大，脆性大，管壁較薄，在清掃頸部淋巴結的過程中，解剖左頸內靜脈角、靜脈下段，極易損傷胸導管以及相關分支，進而引發頸部乳糜漏，臨床表現為術中引流出清亮的液體，或者術后引流出乳狀、渾濁的液體，是一種對甲狀腺癌手術患者存在嚴重危險性的并發癥[4-5]。引發乳糜漏的原因有：頸部胸導管結構變異性較大；手術醫生對于頸部解剖結構了解不全，盲目的操作導致胸導管受損；淋巴結核或者轉移癌一般發生在頸靜脈角，且大部分粘連，為了徹底將瘤體切除，導致胸導管損傷幾率明顯增加；術中未仔細觀察，沒有及時發現瘺口，未及時縫扎或者結扎；術后患者劇烈躁動、咳嗽等導致結扎線脫落，或者結扎部位的胸導管破裂。乳糜漏如果得不到及時、有效的處理，引流量較多時，極易導致機體丟失大量的抗體、蛋白質、電解質、水分等，最終造成免疫功能紊亂、代謝紊亂，增加感染率[6]。從本次研究可知：加強對甲狀腺癌術后并發乳糜漏護理，重視患者精神、心理等健康狀況，密切監測血氧飽和度等生命體征，妥善固定胸腔閉式引流管、股靜脈置管，指導患者有效咳嗽，加強營養干預以及疼痛干預，盡可能減輕患者術后消極情緒和應激反應，提高配合度、依從性，增強機體免疫功能、抵抗力，可促進患者機體康復，極大地提高了護士對風險事件的預見性，有助于患者早日回歸正常的生活。