ICU腸道手術后患者多發腹腔高壓及腹腔間隔室綜合征的診斷及治療策略

李颯，李坤

（聯勤保障部隊第985醫院，山西 太原）

0 引言

腹腔是一個被膈肌和腹部肌肉組織等軟組織封閉的解剖空間，腹腔內有一定壓力，腹腔壓力( intra-abdominal pressure，IAP) 產生的主要來源為腹腔臟器靜水壓，其會隨著人的呼吸節律、腹壁阻力而發生相應的改變。對于ICU患者來說，常有IAP 升高的現象，目前也將其作為除了呼吸、心率、血壓、體溫、血氧飽和度之外，評估危重癥患者身體狀況及預后的又一大生命體征[1]，同時也是導致危重患者死亡的獨立性危險因素[2]。腹腔間隔室綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）為一種嚴重的臨床癥候群，是指在各種原因的作用下導致腹腔內壓異常升高，并進而造成多器官發生功能障礙，也是由腹壓增高所導致的最嚴重的的并發癥。對于ACS的發病率，根據病情輕重不同，發病率也有差異，研究顯示非外傷危重患者中有10%-35%會發生ACS，而外傷和重大手術危重患者具有更高的發生率[3]，尤其是腸道手術患者發生率更高。本次研究中發現外科疾病組中的腸道手術患者腹腔高壓發生率高，出現ACS者多，死亡率高。依據病情分析可能的發生機制，同時匯總目前的監測及治療手段，討論其可行性及有效性。

1 危重癥患者IAP的臨床認知情況

目前在ICU內，許多嚴重創傷、膿毒癥、休克、多臟器功能不全的患者均會出現IAP升高，早期的全身炎性反應、應激，加重腸道的缺血，細菌移位引發腸源性感染，機械通氣的實施等，均會使原本沒有問題的腸道發生嚴重的功能障礙，其中以因腸道本身疾病行手術治療并出現并發癥而轉入ICU的患者更為多見，若不能及時診斷并給以處置，部分患者進展為腹腔間隔室綜合征，繼而多臟器功能不全。腹腔本身的物理特性使腹腔高壓不易被早期發現，延誤救治時機，腸道手術的患者多數術后打腹帶，不能進食，因此早期的癥狀被掩蓋，因此出現腹腔高壓（intra-abdominal hypertension，IAH）的較多，在我們的回顧性觀察中，105例患者中內科疾病患者42例，外科疾病63例，統計結果示：內科疾病組患者發生IAH5例（11.9%），外科疾病組又細分為非腸道手術組（31例）及腸道手術組（32例），發生IAH者分別為4例（12.9%）及12例（37.5%），三組患者發生ACS的例數為1、2、6例。可以看出腸道手術的患者發生IAH的比率極高，與前兩組患者相比有統計學差異，需要我們更加去關注。

2 IAH及ACS的診斷及監測的必要性

根據腹腔間隔室綜合征世界聯合會（world society abdominal compartment syndrome,WSACS） 2013年 制 定 的相關標準[4]，IAP在健康成人中的正常水平在5-7 mmHg以下，IAP＞12 mmHg被認為存在IAH。IAH 分為4級，GradeⅠ：IAP 12-15 mmHg，Grade Ⅱ：＞15-20 mmHg，Grade Ⅲ：IAP＞20-25 mmHg，Grade Ⅳ：IAP＞25 mmHg。若腹腔壓力在20mmHg以上，并且有器官功能障礙表現，即可以認定為ACS，同時患者還可能存在腹腔灌注壓（abdominal perfusion pressure，APP）低于60mmHg的情況。

3 發生IAH及ACS的機制及危險因素

因發生IAH的原因復雜，目前沒有定論，因此我們從危險因素方面去分析。首先是患者因素，主要包括如下方面：（1）腹壁順應性下降：如嚴重燒傷或創傷、腹部手術等；（2）腹腔內容物增加：如腹腔膿腫、急性胰腺炎、肝腹水、腹腔積液、氣腹、腹膜透析等；（3）臟器內容物增加：如腸梗阻、腸扭轉、胃輕癱等；（4）毛細血管滲漏/液體復蘇：如大量液體復蘇、大量輸血、損傷控制性剖腹手術、酸中毒等；（5）其他因素：如腹膜炎、菌血癥、膿毒癥、機械通氣、低血壓、休克、年齡因素等。其次有醫源性因素：（1）例如給患者大量輸注晶體液，有研究顯示，輸注量如果24h內在70 ml /kg之上，則IAH的發生風險會明顯增高，若在80 ml /kg之上，則ACS的發生會處于高風險狀態[5]。該因素是使IAP 升高的獨立危險因素。（2）有研究表明，當PEEP處于較高的水平，則IAP水平也會相應增高，從而影響患者的血流動力學以及呼吸功能。若患者IAP水平正常，在PEEP低于9cmH2O 時，對其IAP的影響不明顯，而當PEEP升高到12-15cmH2O時，通過監測，會導致IAH出現，達到IAH Ⅱ級水平。相較于正常IAP 患者，在同一PEEP 水平的情況下，已有IAH 情況的患者，其IAP水平會明顯增高，而這又會進一步導致需要糾正呼吸衰竭的PEEP值也隨之增高，并發生惡性循環。

4 如何監測IAP

測量IAP 的方法主要有兩種，一種是直接測壓法，該方法主要是通過腹腔鏡或是直接穿刺腹腔置管進行壓力的測量，操作步驟繁瑣，并且會對患者造成創傷，因此較少使用。由于IAP 水平上升會機械性壓迫腹腔臟器、血管等，因此可以通過腹腔臟器壓力變化評估IAP變化，因此測量腹腔臟器壓力的間接測壓法衍生出來，并得到較廣泛應用。臨床目前采用的間接測壓方法主要有經胃測壓、經膀胱測壓、經下腔靜脈或股靜脈測壓，以上幾種測壓方法與IAP水平變化的相關性均較好。（1）經膀胱測壓：該方法操作簡單，對患者機體造成的創傷較小，并且能夠客觀反映IAP變化情況，WSACS推薦將其作為IAP測量中間接測壓的金標準。但該方法也存在一些缺點，例如流出的尿液會對監測產生干擾，另外有一定的尿道感染、膿毒癥風險，操作者有職業損害（體液暴露）風險[6]。（2）經胃測壓：該方法適用于膀胱腫瘤、尿毒癥透析、腹壁缺損、腹膜粘連等情況使得膀胱壁無法自由活動，影響經膀胱測壓準確性的患者，該方法的費用低廉，并且可以有效避免經膀胱測壓中受尿液干擾、體液暴露風險的缺點，對IAP變化也能夠有效反應，但是液體灌注操作不便，且胃內壓力會受到一些因素的干擾，如胃排空、鼻胃管喂養等。（3）經下腔靜脈測壓：該方法能夠獲得連續的壓力變化趨勢圖，不受流出尿液干擾，若患者有膀胱、胃部損傷的情況，可用此法測壓。該方法的缺點是有導管相關血流感染風險，留置導管耗時長，測壓精確性尚有待考證。WSACS 推薦重癥患者存在任何IAH/ACS 風險者均需監測IAP。

5 IAH/ACS的治療方法

對于IAH的治療，主要是想方設法降低IAP，使其盡快恢復正常水平，使內臟功能盡快恢復，心肺功能盡快改善。一旦進展為ACS，應該迅速進行手術減壓[7]。當IAP水平高于12 mmHg，需要及時通過內科保守治療使腹內壓降下來，并加強腹壓監測，最少4-6h/次，將IAP的水平盡量控制在15 mmHg之下。主要可采取如下措施：（1）改善腹壁順應性：措施主要有深度鎮靜和鎮痛，甚至神經肌肉阻滯，另外去除限制性繃帶、切除燒傷或是瘢痕組織，對腹壁順應性增加有一定積極作用；（2）減少腸腔、腹腔內容物：使用胃管、腸梗阻導管將腸內空氣或液體吸出，通過腹腔穿刺抽液術將腹腔積液、血腫去除，通過灌腸、使用新斯的明等促進腸道排出，對于降低IAP有明顯作用；（3）利尿和（或）連續腎臟替代療法對IAP具有顯著影響[8,9]。

ACS的主要治療措施為外科手術，開腹減壓術可使IAP得以降低，使患者的腹腔容量和順應性升高。WSACS推薦如果患者IAP水平高于 25mmHg（伴或不伴有腹腔灌注壓＜50mmHg），并有新的器官功能障礙，內科治療不理想，則需要及時行外科手術。緊急情況下可能需要在ICU床旁行開腹減壓術，延遲開腹減壓可能會顯著增加病死率。但必須注意，手術減壓和腹腔開放在挽救患者生命的同時，也增加發生腸空氣瘺、蛋白質和電解質紊亂、腹壁缺損及遠期的腹壁巨大疝等嚴重并發癥的風險。

6 小結

危重癥患者合并IAH/ACS 的發生率極高，尤其是腹部手術后的患者，可能與腸道手術腸道本身功能障礙有關，IAH不及時發現，會引起多臟器功能衰竭[10]。因此，有危險因素的患者均需要監測IAP，早期發現IAH/ACS，進行正確處理和干預，從而改善危重癥患者預后，減少死亡。目前臨床上我們多用膀胱內壓力監測IAP，對于IAH/ACS的治療，分為內科保守及手術干預，具體指證以IAP值為準，因為病死率高，所以我們希望能通過更多的臨床分析提升大家對IAH/ACS的認識，早識別IAH，早干預，避免ACS的發生[11,12]。