慢性腎功能不全并發心力衰竭護理研究進展

覃遠菊

（荔浦市人民醫院，廣西 荔浦 546600）

0 引言

臨床對慢性腎功能不全并發心衰的治療以血液透析為主，由于患者機體內環境變化較大，且血流動力學不穩定，行常規血液透析治療時容易誘發其他的心血管并發癥，如心律失常、低血壓甚至猝死，導致患者難以耐受治療[1]。為進一步提高治療效果，不斷研究及改進護理方法具有必要性，因此，本文在慢性腎功能不全并發心衰的發病機制基礎上，對其護理現狀進行分析，綜述如下。

1 慢性腎功能不全并發心衰發病機制

1.1 高血壓。慢性腎功能不全伴發高血壓概率為70%-80%。高血壓可引起心臟擴大、心室壁肥厚，且隨單位重量心肌交感神經分布密度降低，心肌收縮能力減弱，毛細血管與心肌線粒體數量無法隨心肌成比例增加，極易導致能量生成不足與心肌缺氧缺血，最終引發心力衰竭[2]。此外，高血壓亦可誘發動脈粥樣硬化，導致心肌缺血與心肌梗死，進一步惡化心功能。

1.2 容量負荷過重。腎功能不全時，亦可因其鈉排泄減少而導致鈉水潴留，出現血容量增多，心排出量增加，左室舒張末容量及心肌耗氧、心肌作功增加，進而引發心肌肥厚，誘導心衰發生[3]。

1.3 貧血。腎功能不全時，腎臟分泌的紅細胞生成素明顯減少，血紅蛋白合成減少，導致心肌缺氧，心肌舒縮功能降低，甚則導致心肌變性與壞死。而全身性嚴重且持續的缺氧，極易引起體內大量乳酸與腺苷等代謝物的產生，導致外周血管舒張，回心血量與心輸出量減少[4]。此外，缺氧亦可導致肺動脈痙攣與血管硬化，最終因右心室肥大而誘發心衰。

1.4 胰島素抵抗。尿毒癥患者高胰島素血癥發生率高，其不僅會導致血流動力學惡化，而且也可刺激心血管細胞肥大與增生，使交感神經活動增加，促進腎小管鈉吸收，加重心臟前負荷及增加心肌耗氧量，導致心衰[5-6]。

1.5 動靜脈瘺透析。慢性腎衰竭治療中常以動靜脈瘺透析以代替腎臟排泄功能，但因動脈瘺與靜脈瘺口較大，顯著增加心排出量、心室作功指數及心臟負荷，進而導致心衰[7]。

1.6 其他。晚期糖基化終產物、鈣磷代謝紊亂等，使腎臟清除發生障礙及心肌功能減退，降低射血分數，亦可引起心衰[8-9]。

2 慢性腎功能不全并發心衰的護理

慢性腎功能不全并發心衰患者，臨床治療以血液透析為主，治療中結合有效的護理干預對提高臨床療效具有重要意義。護理對策具體如下：

2.1 透析前護理。首先，透析前物品使用準備。護理人員確保血壓監護儀、心電監護儀、吸氧吸痰裝置、血氧飽和度監測儀、除顫儀、輸液泵及各類藥物等的準備。冬季注意室溫調節，防止寒冷刺激?；颊邚牟》哭D移至透析室時，病床可隨患者進入透析室，避免因搬動患者而加重心力衰竭，若將透析機搬至患者床邊開展血液透析治療時，需準備好相關用品，檢查水處理機與透析機運行狀態。其次，充分評估患者病情，透析前對患者進行嚴密監護，根據其血氧飽和度情況行鼻導管或面罩吸氧，評估其營養、水鈉潴留狀況及貧血程度等，確保舒適體位及保暖工作[10-11]。同時，根據患者情況制定適宜透析方案，并征求患者及其家屬理解，以穩定患者情緒與消除恐懼感，提高操作配合度。

2.2 透析中護理。首先，建立血管通路及調控血流量。患者均以中心靜脈置管臨時用作血管通路，根據患者情況選擇頸內靜脈置管、鎖骨下靜脈置管、股靜脈置管等，避免動靜脈穿刺疼痛感加劇而加重心衰。引血時，血流量在70-100 mL/min之間，并根據患者血壓情況給予部分或者全部預沖量，30 min內把血流逐漸調節到150-189 mL/min之間，若患者有不適感或有并發癥則酌情減緩血流量，透析結束時，可以60-80 mL/min速度逐漸回血[12]。

其次，動態調節透析參數。護理人員需將透析液溫度設置為36-36.5℃，并按照生化檢驗結果調節電導度，上機后觀察患者血壓情況，血壓穩定及血流＞120 min后設定超濾率＜1 L/h[13-14]。

再次，密切觀察監護儀各項指標，重視患者的主訴。每30 min對患者生命體征進行測量，給予降壓藥、升壓藥、擴血管藥等微量泵入，每隔10-15 min監測1次，以便于及時發現異常及有效處理，當患者血壓波動值超過原有水平20 mmHg時，立刻通知醫生進行相應處理[15]。同時，觀察患者的表情變化及有無煩躁、焦慮等癥狀，定時詢問患者是否有呼吸急促、心悸、胸悶、微汗及頭暈等癥狀，如有不適感皆可告知護理人員，以便于及時發現病情變化及盡早采取有效救治措施等[16-17]。

最后，觀察體外循環及輸液情況。護理人員認真觀察患者體外循環血液顏色，是否變化，靜脈壺是否變硬，液面是否有泡沫等。若靜脈壓與跨膜壓有持續升高表現，排除微管道扭曲及受壓后，多因肝素用量不足及血流緩慢或是血液黏稠度高導致的透析器與管路部分堵塞，護理人員可以適當增加肝素量，比如使用無肝素透析，將其融入60-100 mL生理鹽水中沖入30min以打通血路，預防血液丟失[18]。輸液中，嚴格控制輸液指征及輸入速度，盡量于透析前30-60 min內完成，避免透析器內發生凝血導致血液中鉀離子清除分離，觀察過敏反應等[19]。

2.3 置管后護理。置管后需指導患者及其家屬維護管道，告知注意事項，操作中要嚴格落實無菌操作，結束操作后需使用肝素鹽水進行封管，保證血管通路的順暢，確保患者安全度過危險期，挽救生命及提高預后質量[20]。此外，兩次透析期間，護理人員需囑咐患者遵守限水及限鈉原則，飲食以清淡低鹽食物為主，鼓勵患者日常注意運動，根據身體耐受度選擇適當運動方式，如散步、打太極等，切勿劇烈運動及長時間運動。保持大小便的通暢，預防便秘，預防感冒，預防感染等[21]。

3 討論

慢性腎功能不全合并心衰發病率可高達75%，而心衰作為心內科常見疾病類型，具有多發性，主要因心臟收縮或者舒張功能障礙，使靜脈回心血量無法充分排出，導致靜脈系統血液淤積，臨床表現為呼吸困難、疲勞乏力等。臨床對慢性腎功能不全伴發心衰主要治療以血液透析為主，治療中配結合有效護理干預，對于提高治療效果及改善患者生命質量等具有重要意義。對慢性腎功能不全合并心衰的護理干預，需對透析治療做好充分準備，嚴密監測患者的身體狀態及評估其病情，加強透析中各方面工作護理，對于有效發現并處理異常情況、減少并發癥發生等具有重要意義。護理干預可改善患者腎功能及心力衰竭狀態，對其預后及生活質量提供等也有重要作用，值得臨床借鑒參考。