快速康復理念在腹腔鏡下腎切除術圍手術期的護理體會

崔寧

（航天中心醫院，北京）

0 引言

快速康復理論最早由丹麥外科醫師K ehlet 在2001 年率先提出，指在術前、術中和術后采取一些專門的措施來有效防止其手術切口的感染、避免患者產生一些其他的并發癥，加速病人術后康復。內容主要包括術前病人教育、優化麻醉方法和強化術后康復。近年來，這一理念在歐洲的一些國家極力推廣，尤其是微創手術中應用較廣，并改變了很多疾病的臨床護理模式，加速了病人術后的康復，現將護理體會介紹如下。

1 術前護理

1.1 入院宣教及心理護理

腎切除手術患者在手術前諸多心理負擔：例如不同程度的恐懼感——擔心手術能否成功、術后疼痛能否忍受、手術是否會發生并發癥等，心理負擔重的患者會更加嚴重：緊張、焦慮、恐懼、抑郁、悲觀等是常見表現，術前做好患者身心方面的準備，不要讓負面情緒增加手術中危險和術后并發癥的發生[1]。FTS 護理中最重要的就是心理護理，會貫穿在整個圍手術期之中，術前尤其重要，病人入院后介紹病區環境、制度、人力結構及業績，同時對病人及其家屬針對疾病進行講解，讓其了解疾病的治療和預后。通過健康教育來緩解生理應激反應，讓患者做好身體與精神兩方面的準備；利用多媒體：圖文并茂，讓患者樹立快速康復外科理念，進行交流，使得患者及家屬自身意識提升，增加就醫依從性[2]。根據病人不同的心理特點詳細告知手術的意義和重要性，注意事項及安全性，減輕患者心理負擔，增強戰勝疾病的信心，積極配合手術，平穩渡過圍術期。

1.2 術前飲食準備

在常規圍手術期處理中，要求患者10-12h 禁食，4-6h 禁飲，傳統的這種術前禁食水方法很會產生一系列的心理反應，大多數患者出現明顯的口渴、饑餓和焦慮，從而增加機體分解代謝，更為重要的是術前長期禁食狀態將引起術后胰島素抵抗，降低胰島素對術后血糖的調解能力，使血糖升高，增加了術中及術后的補液量，加重了應激，更容易導致腸道菌群失調并感染。但FTS 理念廢除了傳統的術前禁食禁飲時間，認為對擇期手術患者無需從術前一天午夜就開始禁食，食用流質，麻醉前2-3h 飲10%葡萄糖氯化鈉溶液400 毫升，與傳統模式相比，并無不良反應，相反，惡心，嘔吐的發生率相對較低，可減少口渴、饑餓及煩躁、脫水、血容量減少，并可顯著降低術后胰島素抵抗的發生率；并且患者飲用葡萄糖后處于一個合成代謝狀態，降低術后胰島素抵抗及血液中肌紅蛋白濃度，術后高血糖的發生率將更低，有效減少術后應激反應。

1.3 術前腸道準備

泌尿外科傳統的術前腸道準備包括術前晚術晨各灌腸一次、清潔灌腸、口服大量的液體或瀉藥洗腸等，這種傳統的術前腸道準備操作對患者是一種損傷。不僅增加了腸麻痹的發生率，同時也給患者帶來不適，會引起術前睡眠障礙，甚至還有可能使患者術前脫水，術中及術后容易出現水電解質紊亂，引起更多相關并發癥。

有研究報道，21.05%的病人因灌腸液被腸道黏膜吸收造成體液過量而表現為腸脹氣和腸管水腫，破壞小腸功能的穩定性，并延遲腸道功能恢復的時間[3]。因此在快速康復外科理念指導下術前不行常規的腸道準備，通過合理調整術前飲食可以讓患者機體的水電解質平衡狀態與日常保持一致，以加快術后患者胃腸功能恢復時間[4]。

2 術中護理

手術過程中，手術室中低溫環境，低溫補液，以及手術及麻醉本身使機體自身調節體溫平衡不起作用，無形中增加了手術的風險，患者容易發生機體核心溫度下降，無法規避手術風險。而體溫過低的不良影響：可使心臟事件的發生、肝代謝率降低、凝血功能下降導致出血量增加、免疫功能下降及術后切口感染率增加等。體溫下降1-3℃，術后切口感染的幾率將增加2～3 倍[5]。所以，為了更好地預防術中低體溫的發生，在患者進入手術間前溫度調整，將室溫調節至24-26℃，保暖措施選擇手術前手術床上墊棉床墊；患者躺上手術床后蓋上保溫棉被，穿棉腿套；手術中后，把室溫調回工作環境時的溫度；選取加熱毯加溫患者自身，輸入的液體在恒溫箱加溫至37℃再使用。這些措施對于手術時間較長的患者尤為重要。

3 術后護理

3.1 術后早期活動

患者術后長期臥床休息，會使肌肉強度降低，損害肺功能及組織氧化能力，增加肺部并發癥的發生，加重靜脈淤血，促進血栓形成[7]。術后早期活動可以促進病人的康復，分別是：①肺功能——增加肺活量，有利于痰液的排出，肺部并發癥減少；②腸道功能——改善腸脹氣，促進腸道功能，增加營養及藥物的吸收，促使因麻醉導致的腸麻痹恢復；③血液循環——全身的血液循環，減少深靜脈血栓的形成；④泌尿系——膀胱功能的恢復，減少泌尿系感染及尿潴留的發生[3]。術后：（1）麻醉清醒后：需要做翻身運動，床上四肢伸縮；（2）術后12h：可以坐在床沿；（3）術后24h：可以繞床行走；（4）術后48h：可以正常活動，可有效防止患者因長期臥床下床時的跌倒[2]。FTS 理念指導下的護理模式，由各種管道留置時間顯著縮短，在腹腔鏡手術疼痛感較輕的共同前提下，有效使患者下床活動時間提前，從而加快了患者的康復。

3.2 術后飲食指導

泌尿外科常規術后禁食、禁飲，肛門排氣后可適當飲水，循序漸進過渡至正常飲食。而在FTS 理念指導下術后早期恢復進食、配合減少輸液量可減輕患者口干舌燥、咽喉疼痛、胃部不適。早期恢復飲食可以促進切口愈合、增加內臟血流量、刺激腸道蠕動、減少腸管淤脹，從而促進腸道功能的恢復、減少腹腔感染等并發癥，減輕病人疲勞感，且不增加吻合口漏的發生率，有利于術后病人的康復。進食的量及種類，可根據患者的身體情況而定，以病人可以忍耐，沒有膨脹、嘔吐、惡心等不良癥狀為標準。

3.3 術后早期拔管

常規留置導尿管目的是避免術中誤傷膨脹的膀胱并引起腹腔感染，充分引流并觀察尿液的色、質、量，避免麻醉導致的術后尿潴留等。各類導管不僅增加了并發癥發生的風險，還會影響患者術后的活動，使得患者有心理障礙，擔心術后康復。早拔尿管促進患者的舒適，還有利于早期活動，最重要的是可以減少泌尿系感染的發生。在FTS 理念指導下在麻醉完全清醒后充分引流尿液后1-3天拔除尿管，病人未發生尿潴留。

綜上所述，快速康復理念并非一個固定的模式，也并非獨立科室可以完成的，需要外科醫生、麻醉科、手術室等整個醫療團體的合作，也需要患者及家屬的積極配合。隨著護理理念的創新和發展，護理理念-模式-泌尿外科微創手術技術相結合，使得手術創傷減少，手術風險降低，住院天數提前，住院費用節省，更是提高了護理質量及患者的滿意度。這種模式在腎切除術后圍手術期護理中得到了很大的認可，我們將逐步運用到泌尿外科更多微創手術中，提高患者的生活質量及信心。