利奈唑胺致全血細胞減少1例

李明真 蘇 丹

1 病例資料

患者女性，65歲，主訴“發熱3天”于2019年6月26日入院。患者于3天前無明顯誘因下出現發熱，體溫最高38度，常出現在下午，未予以退熱處理，體溫自行降至正常，無乏力、盜汗，未予重視。6月25日上午出現高熱，體溫達40度，伴有明顯寒戰，遂就診安徽省立醫院急診科，急查肺部CT提示兩肺多發空洞性病變，血常規顯示中性粒細胞百分比明顯升高，考慮存在感染，治療上予以頭孢米諾、依替米星抗感染，現患者為求進一步診治，門診擬“發熱待查”收住入院。自發病以來，患者偶有咳嗽咳痰，咳白粘液痰，精神狀態與飲食、睡眠狀況均良好，大、小便正常。生命體征正常，右肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音。6月25日血常規：白細胞13.2×109/L,中性粒細胞百分比93%；肺部CT：①兩肺多發空洞性病變；②肝實質內多發低密度灶。

入院后根據肺部CT檢查結果考慮為血源性金葡菌感染可能性大，給予利奈唑胺葡萄糖注射液0.6 g每12小時一次靜脈滴注抗感染治療，并予以氨溴索止咳化痰、氯化鉀緩釋片糾正血鉀偏低對癥治療。6月26日血常規：紅細胞3.0×1012/L、血紅蛋白88 g/L，白細胞、中性粒細胞絕對值及血小板均在正常范圍。經治療后患者咳嗽、胸悶較前改善，7月8日復查血常規：白細胞3.0×109/L、紅細胞2.67×1012/L、血紅蛋白78 g/L，中性粒細胞絕對值和血小板未見明顯異常，醫囑予琥珀酸亞鐵片、葉酸片、復合維生素B片糾正貧血，同時考慮患者可能由于1周前發熱、病毒感染導致白細胞降低，因此未予升白細胞處理。7月10日復查血常規：白細胞2.56×109/L、中性粒細胞絕對值1.5×109/L、紅細胞2.84×1012/L、血紅蛋白82 g/L，血小板未見異常，考慮為金葡菌感染后釋放殺白細胞素所致，予以地榆升白片治療。7月13日復查血象呈進行性下降，遂停用地榆升白片，改用重組人粒細胞刺激因子注射液治療。7月16日血常規：紅細胞2.21×1012/L、血紅蛋白64 g/L，白細胞、中性粒細胞絕對值及血小板均在正常范圍，考慮白細胞及中性粒細胞絕對值升高明顯，停用重組人粒細胞刺激因子注射液。7月19日血常規：白細胞1.67×109/L、中性粒細胞絕對值0.4×109/L、紅細胞2.18×1012/L、血紅蛋白63 g/L、血小板92×109/L，白細胞及中性粒細胞絕對值達危急值，再次予重組人粒細胞集落刺激因子治療。7月22日血常規：紅細胞2.11×1012/L、血紅蛋白58 g/L、血小板76×109/L，白細胞及中性粒細胞絕對值恢復正常范圍。7月23日患者病情好轉出院。出院診斷:肺膿腫(金葡菌可能)、肝膿腫、白細胞減少、中度貧血、低蛋白血癥。

2 討論

肺膿腫是由化膿性細菌感染引起肺組織液化壞死、膿腔形成的一種肺部疾病，臨床以急驟起病的高熱、畏寒、咳嗽、咳大量膿臭痰，X線顯示一個或數個含氣液平的空洞為特征。該患者高熱起病，伴明顯寒戰，咳白粘液痰，血常規顯示白細胞、中性比明顯升高；肺部CT見雙肺多發散在片狀、結節狀陰影，并伴有空腔、液氣囊，以外周、胸膜下為主，肝實質內掃及多發膿腫，診斷該患者為血源性肺膿腫。血源性肺膿腫以金葡菌感染最為常見，因此入院即以利奈唑胺經驗性抗感染治療。

患者應用利奈唑胺期間出現了全血細胞進行性下降，其中以白細胞和中性粒細胞絕對值下降尤為明顯，分別較治療前下降了80.8%和94.5%。根據患者入院前全血細胞基線水平，符合藥物所致全血細胞減少的定義。由于未予停藥處理，雖然經升白細胞及糾正貧血治療，患者白細胞和中性粒細胞絕對值短暫恢復正常后因停用升白細胞藥物迅速降至危急值，而紅細胞、血紅蛋白和血小板則呈進行性下降趨勢。結合患者無血液系統基礎疾病，出現全血細胞減少與使用利奈唑胺有時間上的先后順序，利奈唑胺藥品說明書中有血液系統異常的不良反應描述，病程中未合用其它對骨髓有抑制作用的藥物，根據國家藥品不良反應監測中心采用的關聯性評價方法，利奈唑胺與患者全血細胞減少的關聯性評價為很可能。

利奈唑胺是首個用于臨床的噁唑烷酮類人工合成抗菌藥物，2000年和2007年分別在美國和中國上市，是治療常見多重耐藥革蘭陽性菌感染的替換藥物及最后防線[1-2]，其主要不良反應有嘔吐、腹瀉及可逆性骨髓抑制等[3]。利奈唑胺致骨髓抑制與多種因素相關，有報道[4]稱，使用利奈唑胺出現全血細胞減少多見于肝功能受損、長療程用藥(用藥后平均3.5周)和高齡(≥65歲)的患者；也有報道[5]稱，利奈唑胺致血小板減少的危險因素有體內藥物濃度過高、腎功能不全、低體質量、基礎血小板值較低等。該患者65歲，標準體質量，入院生化指標提示低蛋白血癥，肝、腎功能正常，用藥13天左右出現血常規異常，推測該患者全血細胞減少的發生與個體差異相關，是多種因素共同作用的結果。

此例患者情況提醒醫師在臨床使用利奈唑胺治療時，首先應評估患者血液系統異常的危險因素，一旦發現異常應提高警惕，及時處理；有條件者可以通過監測利奈唑胺體內藥物濃度對使用方案進行調整；還應加強使用利奈唑胺的藥學監護，取得療效的同時提高患者用藥安全性。