基于心火亢盛淺論清心法治療兒童特應性皮炎

賈芯蕾，陳敬

(1.天津中醫藥大學，天津；2.天津中醫藥大學第二附屬醫院，天津)

0 引言

特應性皮炎(Atopic dermatitis，AD)是一種復發性、炎癥性皮膚病，是皮膚科常見的慢性疾病之一。全球約有近2.3 億的患者，亞洲6-7 歲兒童發病率達10.1%，并且其發病率隨著工業化逐年增加[1]。特應性皮炎多發生于兒童，并可遷延至成年甚至老年，不僅嚴重影響著患者及其家屬的生活質量，還會帶來沉重的經濟負擔[2-3]。特應性皮炎的臨床表現主要為紅斑、丘疹、滲出、結痂和濕疹樣改變，伴長期反復的瘙癢。目前特應性皮炎的治療缺乏理想藥物，激素和免疫調節劑副作用大，家長對于激素恐懼往往會導致依從性差而影響治療效果；靶向藥物是特應性皮炎治療的新進展，但其遠期療效和安全性尚未獲得認可，且價格昂貴；抗組胺藥副作用小，但僅有止癢鎮靜對癥治療的作用。研究顯示大約三分之一的特應性皮炎患者接受了皮膚的醫療護理，然而，近四分之三的患者接受了不適當或無效的治療[4]。中醫中藥治療特應性皮炎盡管較少有報道不良反應，但是其有效性仍缺乏足夠證據支持，因此，探索安全有效的中醫藥治法在特應性皮炎的治療中顯得尤為必要。

1 特應性皮炎與心的關系

中國古代文獻中并沒有特應性皮炎這一病名，但是根據其臨床表現及發病特點，與古籍中記載“奶癬”、“乳癬”、“四彎風”、“浸淫瘡”、“胎瘡”、“血風瘡”等病名相類似[5]。《外科正宗》描述奶癬為：“兒在胎中，母食五辛，父餐炙爆，遺熱與小兒，生后頭面遍身……”。即認為本病是由于孕育時期母親過食肥甘厚味，而使胎兒稟賦不耐，胎毒遺熱，化熱生火而發病。從火熱理論描述皮膚疾病，古籍中多有記載。《素問·至真要大論》曰“諸痛癢瘡，皆屬于心”。心為陽臟，以陽為用，陽主氣化水津，水津的輸布與運行依賴于陽氣的溫煦與氣化。火熱之邪傷人，最易入心，心神被邪熱所擾而不得守藏，邪熱擾動神明，反應在小兒多情緒不穩，易喜易怒、易驚易動。《類經·疾病類·一》指出：“熱甚則痛，熱微則癢。瘡則熱灼之所致也，故火燔肌肉，近則痛，遠則癢，灼于火則爛而生瘡。心為火，故屬焉。”心火亢盛，燔灼于外，從而使肌膚產生劇烈瘙癢。《沈氏尊生書·心病》謂：“十二經皆聽命于心，……，十二經之氣皆感而應心，十二經之精皆貢而養心，故為生之本，神之居，血之主，脈之宗，惟心精常滿，故能分神于四臟，惟心氣常充，故能引經于六腑。”心為人體生命活動的主宰，依賴十二經精氣的供養，乃生命之根本，主血脈，藏神志，若心神不能受到濡養，病久則心火耗傷元氣，血虛風燥，肌膚失養，出現煩躁易怒、皮膚瘙癢的癥狀。

2 從心論治特應性皮炎

心火亢盛證是特應性皮炎嬰兒期的重要證型。現代多數認為本病是由于孕育時期母親過食肥甘厚味，而使胎兒稟賦不耐，胎毒遺熱，后復因外感淫邪，飲食失調，致心火亢盛，脾虛失運而發病。在《特應性皮炎中醫診療方案專家共識》[6]中根據不同年齡的生理特點分期論治，嬰兒期因小兒“心常有余”，且胎毒遺熱，郁而化火，心火燔灼肌膚而發病。到了兒童期則以心火脾虛交織互見為主，因心火擾神，脾虛失運，致濕熱浸淫肌膚。黃堯洲[7]認為特應性皮炎的發病雖與五臟密切相關，但邪火擾心、心神失調是其主要病機，以從心論治為辨證核心，兼顧肺、肝、脾三臟，臨床采用重鎮安神、清熱瀉火、祛風止癢的治法。陳達燦[8-10]認為心火偏盛和脾胃虛弱是特應性皮炎的主要病機，胎毒與心火同氣相求，耗傷體內元氣，使心火獨盛，特應性皮炎的發作與緩解是心火亢盛與脾虛相互交替起主導作用的結果。黃明志[11]認為該病辯證重在心肺和脾胃，患兒先天稟賦不足，加之后天情志不遂而生熱化火，致血熱偏盛，二者相因為患，外溢皮膚，另有肺臟受邪，不能正常宣發水濕，使濕濁流注肌膚而發病，治療以清心火、除脾濕、散風熱為主。徐宜厚[12]認為小兒皮膚病多屬心脾失調，其不論是主觀癥狀還是客觀表現，均應從心脾論治，皮膚瘙癢引起搔抓欲望是一種心理上的表現，為心所主，瘙癢劇烈應從心治療。

以上醫家雖然論述各不相同，但都肯定了心火亢盛是特應性皮炎發病的重要因素，并從中大都反映出心火亢盛主要出現在特應性皮炎急性發作期，以嬰兒為主，小兒“陽常有余，陰常不足”，小兒初生，神識未全，大都情緒不穩，易驚易動、易喜易怒，所以心神易動，心火易亢，加上后天養護不當，易形成心火亢盛證，出現皮膚瘙癢劇烈、紅斑、滲出、煩躁失眠等癥狀。目前中醫的治療主要以清心利水為主，心乃一身之主，主明則下安，以此論治，常具有良好療效。

3 清心利水方的現代研究

3.1 清心導赤利水

心火亢盛當以清心為要。宋代錢乙《小兒藥證直訣》中的導赤散為治“小兒心熱”的經典方劑，方中生地清熱涼血兼能養陰，木通、竹葉清心利水，甘草和胃清熱，全方下滋腎水，上清心火，利水不傷陰，瀉火不伐胃。因關木通被報道有腎損害的毒副作用，已被取消作為中藥成方制劑的原料藥的資格，而市場上木通品類繁雜，不易鑒別，故現多以導赤散加減處方治療。《特應性皮炎中醫診療方案專家共識》[6]中介紹三心導赤散(連翹、梔子、蓮子心、玄參、生地黃、車前子、蟬蛻、燈心草、甘草、茯苓)加減以清心導赤，可用于治療心脾積熱型特應性皮炎。徐關冰[13]臨床應用消風導赤散加減(生地黃、白鮮皮、金銀花、竹葉、黃連、茯苓、麥芽、薏苡仁、防風、生甘草)口服治療滲出型特應性皮炎患者76 例，治以清熱除濕、瀉火解毒，總有效率88.2%。徐宜厚[14]臨床運用清熱四心湯(蓮子芯、連翹芯、梔子芯、燈芯、生地、木通、淡竹葉、甘草梢、車前子、蟬蛻、赤小豆、黃芩)以清心導赤、健脾化濕，治胎毒、去濕熱療效顯著。小兒推拿是一種“以手代針”的安全療法，通過刺激穴位使氣血流通，暢通經脈，療效顯著無毒副作用，相較針刺更易被年齡較小的患者接受。陳達燦教授[15]運用推拿手法( 發作期清心：清天河水，清小腸，揉總筋，運內勞宮，沿兩側膀胱經撫背)以清心火，多管齊下，與內治法相輔相成。

現代已用實驗技術發現并闡明了部分清心利水中藥對于特應性皮炎的治療機制，并試圖對中醫藥的療效進行量化。金黃色葡萄球菌是特應性皮炎皮損處常見的定制病原菌，與特應性皮炎的發展密切相關，金葡菌分泌的外毒素可刺激朗格漢斯細胞和巨噬細胞分泌炎癥因子，加重炎癥反應，還可以促進T 細胞的過度表達，誘發加重皮損炎癥，激活B 細胞引起皮損處產生特異性IgE 抗體，使肥大細胞脫顆粒[16]。導赤散和甘草水煎液對金葡菌有著較強的抑菌作用[17]，除此之外，導赤散具有明顯抗HSV-1 作用，甘草還具有抗HSV-2 致細胞病變效應、抗炎、免疫調節、抗過敏的作用[18]。而特應性皮炎患者較常人更易患得病毒性皮膚感染，雖然中國及美國特應性皮炎指南未提及抗病毒相關內容，但日本及歐洲指南中一致認為對于特應性皮炎患者發生的皰疹樣濕疹應立即給予系統抗病毒治療[19]。

3.2 清心培土利水

脾為心之子，心火耗傷元氣，小兒又有“脾常不足”的生理特點，脾胃為后天之本，心腎交通之樞紐，脾失健運則津液輸布失調，濕邪蘊聚而不化出現皮膚糜爛、滲出、有水皰的癥狀。對此醫家常常治以清心安神、健脾滲濕。陳達燦教授[8-10]自擬清心培土方(太子參、生地、燈芯草、淮山藥、甘草)，臨床加減使用頗有效驗，并且急性期常以黃精、金銀花、生甘草水煎外洗以達到清熱解毒、潤膚止癢的目的。對于皮損糜爛伴滲出較多，醫家常常以利水滲濕為先。于莎麗[20]使用茯苓湯( 茯苓、豬苓、澤瀉、地膚子、白鮮皮、蟬蛻)治療特應性皮炎30 例，水煎服后藥渣復煎外洗，總有效率100%。鄒會蘭[21]臨床以五苓散加減(茯苓、澤瀉、豬苓、白術、地膚子、白鮮皮、蟬蛻)治療屢獲良效。

在研究培土清心方的作用機制時[22-24]發現，該方通過調整特應性皮炎患者心火亢盛、脾胃虛弱的狀態，和其血清中IL-4 的過度表達，提高IFN-γ 的水平，刺激調節性B 細胞增殖來糾正特應性皮炎患者免疫失衡狀態，并可抑制皮膚炎性反應，來改善患者癥狀。利水滲濕中藥對于水通道蛋白的影響主要在AQP2，AQP3，AQP4[25]，而AQP3 可以依靠轉運尿素和甘油等物質進出皮膚來維持皮膚的水合作用的。缺少AQP3 可以避免半抗原誘導特應性皮炎病情進展，AQP3 的過量表達可以引起未成熟KC 細胞增殖、表皮增生、皮膚屏障功能受損，進而給外源性抗原提供入侵皮膚的機會并導致皮膚高反應性[26]。但也有資料顯示提高AQP 轉運功能后，特應性皮炎患者的皮膚干燥、脫屑的癥狀有所緩解，皮膚含水量也明顯增加。

3.3 清心安神利水

肝主疏泄，情志不暢郁于胸中，日久易化火生熱，傳變至心，引動心火，出現心火亢盛的癥候，君火亢盛，又易引動相火，兩火相并，木火合邪，使火勢更為旺盛，故出現多動、急躁易怒、夜寐不安、瘙癢劇烈等癥狀，“心火既降，肝風自平”，故治療宜安神養心，再輔以清心止癢之品。黃堯洲[7]自擬龍牡湯(生龍骨、煅牡蠣、炒神曲、骨碎補、連翹)以重鎮安神、健脾瀉火，臨床使用安全有效，且無苦澀感，易于患兒接受。針刺是指將毫針按照一定的角度刺入患者體內，運用捻轉與提插等不同針刺手法來對腧穴進行刺激從而達到治療疾病的目的。陳秀華[27]采用針刺(中脘、大橫、心包、內關、天樞、水道、水分、上風濕點、迎香)加減取穴以健脾運濕、清瀉心火、排毒外出，能較好的消除特應性皮炎患者的臨床癥狀。

實驗研究發現，龍牡湯對患者有良好的療效，可能是通過影響TLR-4 表達來阻斷NF-κBp65 通路釋放炎癥因子，平衡Th1/Th2 細胞亞群[28]，來達到免疫調節的作用。針灸可以通過影響瘙癢介質，參與調節瘙癢中樞傳遞廣泛的大腦網絡[29]，以達到止癢的目的，并且具有免疫調節的作用，可以有效抑制炎癥反應和變態反應。

4 小結

特應性皮炎的患病率正在逐年升高，給患者及其家庭帶來了極大的困擾，并且可導致其他多種過敏性疾病，所以積極的進行早期干預顯得尤為重要。中醫以清心利水法治療兒童特應性皮炎具有療效顯著、耐受性良好，治療手段豐富，副作用少，價格低廉等優勢。因此在特應性皮炎的治療上，應根據患者病情選擇合適的中西醫治療方案，優勢互補，向個體化精準醫療發展，以造福廣大特應性皮炎患者。