從心論治失眠伴焦慮狀態臨證舉隅

孫啟，趙德語

(1.山東中醫藥大學，山東 濟南；2.山東省棗莊市中醫醫院，山東 棗莊)

0 引言

失眠，中醫又謂之“不寐”、“目不瞑”、“不得臥”等，是指入睡或維持睡眠困難而導致睡眠質量或數量不足，體力和精神不能得到充分的恢復，影響日間正常的工作生活和身心健康的一類病證。[1]焦慮狀態，指過當的焦慮反應，其嚴重程度與威脅不相稱或持續時間過長。[2]根據《綜合醫院焦慮、抑郁與軀體化癥狀診斷治療的專家共識》：對患者生活和社會功能造成明顯影響的中度以上焦慮，漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分≥14 分可診斷為焦慮狀態。[3]在臨床工作中，常可見二者伴隨出現，有相關調查[4]顯示：約有80%的失眠患者伴有焦慮。

中醫學認為人之寤寐由心神控制，而營衛陰陽的正常運作是保證心神調節寤寐的基礎。對于焦慮狀態一般認為其屬情志范疇，并將其與心緊密相連。[5]《類經·疾病類》云：“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發……五志惟心所使也”論述了心的主導作用。中醫學認為心的主要生理功能有二：心主血脈；心主藏神。此二者是緊密聯系的，心所主血脈是心神活動的物質基礎，心神清明則能馭使心氣而調控推動血脈的運行。

臨床實踐中，對于失眠伴有焦慮狀態的患者，重視心在二者病因病機中的重要地位，辨證施治，療效顯著，略舉三例。

1 病例1

王某某，女，48 歲，個體經營者。初診主訴：難以入睡1 年余，加重2 月。患者自1 年前始出現入睡困難，眠淺易醒。2 月前，因生意失利，出現情緒焦慮，失眠癥狀加重，現工作情況已順，仍癥見心煩不安，焦躁輾轉，入睡困難，眠淺易醒，醒后難以再次入睡。每夜僅眠1-2 小時，夜間潮熱汗出，日間感頭暈耳鳴，疲倦乏力，記憶力減退，眼干口干，舌紅少苔，脈細數。既往月經較規律，近來經量減少。刻下血壓113/69mmHg，漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評測分值15 分。四診合參，診斷：不寐-心陰不足，心神不安。處方：柏子仁15g、炒酸棗仁20g、麥冬12g、天冬12g、茯神20g、生地12g、制遠志15g、當歸12g、白芍20g、合歡皮20g、夜交藤20g、生龍齒30g 先煎、珍珠母先煎30g、生甘草6g。10 付，水煎溫服，早晚各一次。并囑患者注意自我心理調節，規律生活。10 日后患者復診，訴焦慮不安減輕，入睡較前順利。睡眠時間延長，仍眠淺易醒，睡眠質量不佳。仍有潮熱汗出、口咽干燥。予上方去珍珠母，加刺五加30g、龍眼肉12g，繼服10 劑。后電話回訪，諸癥已顯著減輕，再服5 劑，痊愈。

按：《黃帝內經》云：“年四十而陰氣自半也”，加以患者長期思慮操勞，陰血暗耗，心神失養，陰不足以斂陽故難以入寐，后因變故陡生，虛火內擾，故見諸癥。初診方以柏子仁、酸棗仁、茯神、制遠志養心安神，夜交藤安神助眠，生地、天冬、麥冬滋陰養血清熱，當歸合生地補血，白芍斂陰養血，合歡皮安神解郁，生龍齒、珍珠母重鎮安神，生甘草瀉火生津。復診時，焦慮減輕，乃減重鎮之藥，加以刺五加、龍眼肉補益心腎以緩治其本。

2 病例2

房某某，男，65 歲，退休在家。初診主訴：入睡困難2 年，加重半月。患者2 年來入睡時間延長。半月前外出旅游歸來后，癥狀加重，心慌不定，難以入眠，眠淺多夢，易驚醒。日間疲乏無力，注意力不集中，精神緊張，易受驚嚇，動則汗出，胸悶氣短，納差食少。舌淡，苔薄白，脈數。心肺聽診無明顯異常，常規心電圖：竇性心律不齊；ST 段改變。漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評測分值16 分。診斷：不寐-心氣虧虛，心神不寧。處方：炒酸棗仁20g、茯神30g、川芎15g、制遠志15g、柏子仁12g、黨參15g、炙黃芪30g、龍眼肉12g、刺五加20g、生龍齒30g、生牡蠣30g、琥珀6g、炙甘草10g。中藥免煎顆粒，7 劑，開水沖服，早晚各一次。二診：患者自訴心慌不安減輕，入睡所需時間有所縮短，睡眠時間延長。日間精神稍好轉，仍動則胸悶、氣短、汗出。前方加丹參12g、桂枝6g，繼服5 劑。三診：諸證基本消失，又服3 劑以鞏固療效。

按：患者年老，臟腑已虧，氣血不充，《內經》云“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五藏之氣相搏，其營氣衰少而衛氣內代，故晝不精，夜不瞑。”外出旅游勞累，致使心氣虧虛，心氣不足則心主神志之能減弱，神不自主，故見難以入睡，眠淺易驚，惶惶難安。心氣不足，鼓動乏力，則見心慌怔忡。胸悶氣短，動則汗出為氣虛之征，舌脈亦為佐證。故以益氣安神、鎮驚定志為法，予黨參、黃芪、甘草益心之氣，酸棗仁、茯神、遠志、柏子仁寧心安神，川芎、龍眼肉、刺五加益氣養血、安養心神，龍齒、牡蠣、琥珀重鎮定驚。二診時仍胸悶，復加丹參入心養血、通調經脈，桂枝溫經通絡、和解營衛陰陽。

3 病例3

田某某，男，64 歲，農民。主訴：入睡困難2 月余。患者2 月前與家人爭吵后，夜間難以入睡，心中煩躁不安，睡意全無，日間神昏疲倦，注意力不集中，口苦口干，不喜飲水，身熱，無明顯汗出，周身不適，如有物纏身，不欲活動，納差，時有呃逆，大便黏膩難解，舌紅，苔黃膩，脈滑數。漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評測得分15。診斷：不寐- 痰熱擾心。處方：陳皮10g、清半夏12g、茯苓20g、炒枳實12g、膽南星10g、黃連15g、炒梔子15g、蓮子心12g、廣藿香12g、佩蘭15g、炒酸棗仁20g、合歡皮12g、生龍骨30g、生牡蠣30g、醋香附12g、郁金15g、生甘草6g。中藥免煎顆粒，7 劑，開水沖服，早晚各一次。囑少食辛辣厚膩之物。二診：入睡困難較前改善，睡前心煩不安減輕，口苦口干較前緩解，日間精神稍改善，仍納差。前方去生牡蠣，加焦三仙各12g，繼服7 劑。未再來診，電話回訪，訴睡眠困難及心煩不安諸癥消失。

按：患者發病以爭吵、情緒激動為誘因，考慮七情過勝，心火亢盛，火熱灼津生痰，痰火互結，擾動心神，致使心神不安，故見心煩不寐。痰濁困阻，故神昏倦怠，身重如裹。痰濕擾亂正常水液輸布，故口干而不欲多飲。納差、便黏、舌苔脈象，亦為痰熱之征。故初診時予黃連、蓮子心、炒梔子清心火、除煩熱，陳皮、半夏、膽南星燥濕化痰，香附、郁金疏氣開郁助枳實理氣化痰，茯苓健脾滲濕以消生痰之源，藿香、佩蘭芳香化濁，酸棗仁、合歡皮安神助眠，生龍骨、生牡蠣重鎮以安心神，甘草為使調和諸藥。復診時睡眠改善、心煩減輕，故減珍珠母重鎮之力，加焦三仙健脾和中，以資生化。

4 結語

失眠伴焦慮狀態患者愈加常見，二者互相影響，較單純性失眠更為復雜難治。以上三案主癥均為不寐、焦躁，病位皆在于心，同樣表現出心神不寧的癥狀，然其病機各異，案一為心陰不足、陰虛火旺所致，故治以滋陰清熱為法；案二乃心氣虧虛所致，故治以益氣安神法；案三屬痰熱內擾所致，故治以清化痰熱為法。此三案，導師堅持從中醫理論出發，抓住心在失眠與焦慮病因病機中的重要地位，從“心”論治，體現了“治病必求其本”的中醫思維，同時明辨失眠伴焦慮狀態的不同證候，堅持辨證論治，據證處方，體現了中醫學“同病異治”的理論。故而方證相合，收效甚佳。