針刺督脈腧穴治療卒中后認知障礙的理論基礎

安素嫻，王維峰

(1.山西中醫藥大學，山西 太原；2. 山西中醫學院第三中醫院，山西 太原)

0 引言

卒中后認知障礙定義為在卒中這一臨床事件后6 個月內出現達到認知障礙診斷標準的一系列綜合征[1]，在我國卒中后出現認知功能障礙的發生率約為56.6%[2]，其臨床主要表現為學習、語言、記憶、情感、理解力、定向力、執行力等功能障礙，認知障礙減緩患者進一步的康復治療，卒中后患者出現認知障礙根據病情程度不同分卒中后癡呆、卒中后認知障礙非癡呆兩型，卒中后認知障礙非癡呆可以發展為卒中后癡呆，而卒中后認知障礙非癡呆為疾病的進展階段，積極干預對疾病的預后具有重要意義。中醫認為：中風的病機為“陰陽失調、氣血逆亂”，而中風后人體之氣損耗，無力運行營血上行以充養腦髓，腦髓失養，神機失用，同時氣虛無力推動血液運行，血停滯于脈中形成“瘀血”進一步阻礙氣血的運行，加重病情，故卒中后認障礙的病機為“氣虛血瘀、腦髓失養、神機失用”屬于祖國醫學“呆病”的范疇。現代醫學則認為卒中后認知功能減退因大腦神經元受損、血管閉塞、局部腦組織軟化使大腦顳葉、額葉、海馬等于認知功能相關的區域功能異常所致。目前臨床研究針刺治療中風后遺癥選穴于督脈的頻次為489 次，頻率為9.1%，督脈腧穴29 個而臨床治療中風后遺癥選穴常用的為23個[3]，可見督脈腧穴在治療中風后遺癥重要性。現將督脈腧穴治療卒中后認知障礙的理論進行系統闡述與分析，以為臨床用穴提供理論依據。

1 督脈-經絡循行理論

大腦對于外界客觀事物的認識、對外界事物變化所產生的情感變化以及思維運作等精神活動皆為神的表現，神即是人精神活動的主宰，人體因腦血管的栓塞或腦血管破裂等多種因素，使腦組織失于血液等營養物質的滋養，神無所依，神機失用，無力統攝人體精神活動，故而卒中后患者多有識人不清，反應遲鈍，情感淡漠等“呆”的臨床表現，神病則“呆”，故治“呆”先治神。督脈循行入腦，“經脈所過、主治所在”，腦為元神之腑，與神志活動密切相關。

督脈主干循行與人體后正中線，為總督之意，總督一身之陽，且與諸陽經相連，《奇經八脈考》有言：“督乃陽脈之海，其脈起于腎下胞中，至于少腹，乃下行于腰... 男子循莖下至篡；女子絡陰器，... 別繞臀至少陰，與太陽中絡者... 在骨端與少陰會，并脊里上行。...手足三陽會合...入系舌本...與任脈、足陽明交會而終。督脈別絡，自長強走任脈者，由少腹直上，貫臍中央，上貫心，入喉，上頤，環唇，上系兩目之下中央.”督脈起于“胞中”任脈亦起于“胞中”督脈總督一身之陽，任脈總管一身之陰，卒中后人體陰陽失衡，精神失常，選督脈穴位可交通陰陽，使“陰平陽秘、精神乃治”，足少陰腎經上行貫通脊柱與督脈相連，腎精為先天之本，腎中精氣可充養腦髓，刺督脈腧穴可疏通督脈經絡，可使腎中精氣經督脈上行入腦，腦有所養，神有所依，督脈一支與心臟相連，心為主血之臟，督脈與心相通，可調節血脈，使血上行養腦，腦神有血可養，神思機敏，卒中后認知障礙病因為氣虛血瘀，腦失所養所致，針刺督脈可同時激發腎與心之經氣，使精血上行以養腦神。

督脈的絡脈即長強，夾脊旁上項，散布于頭；下行至肩胛左右，分別走向膀胱經，進入脊旁的肌肉[4]。卒中后腦部氣虛血瘀，腦失所養，膀胱經多氣少血，通過督脈之絡脈使膀胱經之經氣上行入腦，補充卒中腦部缺損之氣，使氣助血行，血養于腦，神有所用，同時督脈之絡散布于頭，可疏通頭部經氣，此為針刺督脈腧穴治療卒中后認知障礙的經絡循行理論。

2 督脈-臟腑理論

人體五臟六腑之背俞穴皆分布于膀胱經，可調節臟腑氣血，督脈之絡與膀胱經脈氣相通，督脈與臟腑通過膀胱經相互聯系。

卒中后認知功能障礙多有情志異常，如強哭強笑，易怒善憂，中醫認為五志皆為五臟所主，五臟又名五神臟，中醫將神分為五個部分“神、魂、魄、意、志”分別對應五臟，正如《素問、宣明五氣》曰：“心藏神，肺藏魄、肝藏魂，脾藏意、腎藏志”，五臟之神依賴的物質基礎為五臟精氣，正如《靈樞·本神》曰：“心藏脈，脈舍神；肺藏氣，氣舍魄；肝藏血，血舍魂；脾藏營，營舍意；腎藏精，精舍志”。舌為心之竅，心神主管舌的運動與語言的表達，同時心的生理機能與情志“喜”相關，若心之血脈通暢，精氣充盈，心神健達，則語言表達，對外界的刺激可產生正常的喜樂反應；鼻為肺竅，喉為肺之門戶，同時肺的生理機能與人的“悲、憂”相關，肺精、肺氣充盈，肺臟有神，則發音有聲，對外界的刺激可產生正常的悲憂之情；脾的生理機能與“思”相關，同時四肢肌肉為脾所主，依賴脾精的滋養，若脾之精微充足，脾臟有神，則思慮有度，肌肉用之有神，目為肝所主，同時肝的生理機能與“怒”相關，適度發怒可維持人體平衡，使人氣機舒暢，怒為肝血、肝氣所化，若肝血、肝精充足，魂有所養，“怒”之有度，腎主骨、生髓，腎的生理機能與“恐”相關，若腎之精氣充足，神志有所養，則不懼驚恐。五臟有神，則人的情志表達有度，言語清晰，四肢執行有力[5,6]。

五臟生理功能為化生與貯藏精氣，卒中后認知功能障礙與臟腑關系密切。心為陽臟而通明，心之陽氣可推動全身血脈的運行，鼓舞人的精神活動，使精神振奮，思維敏捷。心開竅于舌，針刺心經腧穴，可解語利竅，養血調神。肺主宣發肅降，可促心行血，以濡養全身，脾胃為后天之本，從飲食中吸收水谷精微，化生為津液與營氣，再在心陽的溫煦作用下，化生精氣，精可上充于腦，以養腦髓。腎藏精，精生髓，通腦，腦為髓海，腎為先天之本，亦可充養五臟之精。肝藏血，調節血量，以保持全身血液恒定，起平衡作用。精血同源，精能生血，血可化精[7]，使五臟之精充沛，以養神。若五臟生理功能異常，則精血虧虛，腦失所養，神識癡呆，竅閉神昏。

督脈與六陰經相交，卒中后認知障礙與六腑密切相關，六腑的生理機能為“傳化物”，飲食物在消化和排泄的過程中吸收水谷精微，排除糟粕。水谷精微為人體能量的源泉，人體吸收之方能化生氣血，六腑生理功能健，則精微、氣血化生有源，氣血隨經脈上循以充養腦髓，腦髓充足，使神有所依[8]。督脈與六腑之經脈相交，其交會穴可同治相交之經的病變，針刺之即可通督調神，又可益精健腦，補益氣血，有雙效之功。

3 督脈腧穴各論

督脈腧穴共29 個，腧穴主治、功用各有不同，可治療卒中后認知障礙后不同的臨床癥狀。

長強穴，《針灸大成》有言“足少陰、少陽之會，督脈絡，別走任脈”，可調節腎經、膽經之經氣，滋補腎精，以精養腦，同時交通陰陽，陰平陽秘，精神乃治；至陽穴，《針灸大成》：“主腰脊痛...不能食，胸脅支滿，身羸瘦，背中氣上下行...四肢重痛，少氣難言”卒中后氣血大傷，氣血虧虛無力維持病后所需，心、腦等臟腑失于濡養，神無所依，使人的記憶力、理解力、執行力均降低，針刺至陽穴可治身羸瘦，少氣難言，改善認知；神道穴，《針灸大成》記載：“神道…恍惚，悲愁健忘，驚悸”卒中后常有神志精神異常，針刺神道可益腦寧神；啞門穴為督脈、陽維脈之會，入系舌本，主舌急不語，重舌，針刺啞門穴可解語利舌竅，以改善卒中后腦失所養，竅閉語塞，言語不利；風府為督脈、足太陽、陽維之交會穴。且《瘧論》中有云：“邪客于風府，循膂而下…每至于風府，則腠理開；腠理開，則邪氣入”，風府為風邪入侵之門戶，刺之激發經絡之氣，祛風于外，且針刺本腧穴時，針尖方向指向腦，可醒腦神開官竅；腦戶穴，戶者，出入之門戶，刺之使經氣、神氣由此處入腦，使神安智長，竅開神明；百會于巔頂陽氣匯聚之處，為手足三陽經、督脈交會穴，《針灸大成》記載：“主頭風中風，言語蹇澀，口噤不開，偏風半身不遂，心煩悶，驚悸健忘，忘前失后，心神恍惚，無心力…百病皆治”針刺具有安神益智，竅開語利之功效；印堂位于面部前額可可醒神開竅；神庭為腦神之宅，保神之堂，刺之可激蕩腦神。

4 神經解剖理論

大腦邊緣系統參與調節本能與情感、學習、記憶，邊緣系統包括：海馬結構、海馬旁回、內嗅區、齒狀回、扣帶回、乳頭體、杏仁核，其中海馬結構對于學習過程與記憶發揮重要作用，人體完整的記憶依賴于海馬本身的整合與杏仁核復合體與其他腦功能區之間纖維聯系完整，邊緣系統的纖維聯系即由海馬發出的投射束經穹隆，一方面到隔區神經核團，另一方面到乳頭體和由乳頭體經丘腦前核至扣帶回，此為帕帕茲環；由杏仁核復合體發出的投射束經丘腦背內側核至眶額皮質。

腦和邊緣系統的聯系主要依賴于乳頭體，乳頭體連接邊緣系統與中腦和網狀結構，因此乳頭體在邊緣系統中占有關鍵地位，起源于邊緣系統的沖動不僅經丘腦前核傳遞到扣帶回(與內臟活動相關)，還經過聯合纖維傳遞到新皮質。起源于自主神經系統的沖動同樣可經過下丘腦和丘腦背內側核到達眶額皮質。(丘腦內側核群包括丘腦背內側核與丘腦腹內側核等，接受丘腦其他核的纖維，與海馬與海馬旁回聯系，且為軀體與內臟感覺的整合中樞，與記憶、情感密切相關)。

自主神經神經系統的傳出支包括交感神經系統與副交神經系統，交感和副交感神經的終末段二級式神經元鏈構成，一級(節前)神經元胞體位于中經系統內，二級(節后)神經元胞體位于中樞神經系統外。由于交感神經的一級神經元位于胸髓和腰髓內(外側灰質，Th1-Th12，L1、L2)。副交感神經一級神經元一部分位于些顱神經核團(Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ顱神經)；另一部分位于骶髓(盆段副交感神經，S2，S3 和4)側角內，副交感神經的二級神經元構成椎前和椎旁神經節鏈(交感干)，而副交感神經的二級神經元主要位于受神經支配器官的壁內(壁內神經節)。交感將經和副交感神經的一級神經元都以乙酰膽堿為神經遞質。副交感神經二級神經元也釋放乙酰膽堿。節后交感神經元的神經遞質為去甲腎上腺素[9]。

督脈位于人體后正中線上，為脊髓在背部的投影區，不同節段的、支配不同臟器與腺體的交感、副交感神經都與脊髓相連，針刺督脈腧穴，通過改變脊髓投影區神經動作電位，向下支配交感、副交感神經，促進其支配的臟器分泌乙酰膽堿(乙酰膽堿是與學習記憶和認知功能最密切的神經遞質之一。乙酰膽堿在膽堿乙酰轉移酶催化下合成，貯存于膽堿能神經纖維末梢的突觸小泡內，在動作電位觸發下通過胞吐方式釋放至突觸間隙)，抑制釋放去甲腎上腺素(去甲腎上腺素是去甲腎上腺素能神經末梢釋放的主要遞質，也可由腎上腺髓質少量分泌。過多的去甲腎上腺素釋放可損害學習記憶功能。資料顯示，在應激狀態下產生大量去甲腎上腺素，可能是長期處于應激狀態的個體更易出現學習記憶障礙的機制之一)；向上通過下丘腦和丘腦背內側核到達眶額皮質或通過中腦、網狀結構與乳頭體的聯系，使神經沖動傳入帕帕茲環，進而影響大腦邊緣系統，改善卒中后患者的認知功能[10]。上述為督脈腧穴治療認知障礙的神經解剖理論。

5 小結

目前臨床醫者對卒中后認知障礙的關注度很高，臨床中針灸治療卒中后認知障礙的選穴各不相同，其中督脈腧穴的使用較為廣泛，但未對其理論進行深入剖析，本文從督脈-經絡循行理論、督脈- 臟腑理論、督脈腧穴各論、神經解剖理論四個方面系統歸納、分析。督脈-經絡循行理論以“經脈所過，主治所及”為核心思想，督脈入腦，腦為神之所居，故督脈腧穴可調神醒腦益智，督脈-經絡循行理以督脈自身經絡為出發點，而督脈-臟腑理論強調督脈與其他經脈的聯系，通過間接調節，達到臟腑陰陽平和，精血生之有源，此上為督脈之共性，督脈腧穴各論從單個穴位的角度出發，分析其各個腧穴的主治特色，有利于更好地選穴；結合督脈循行與神經傳導通路相應，深入分析督脈腧穴的功能及神經功能相聯系，為臨床用穴提供神經解剖的理論依據，本文所闡述的針刺督脈腧穴治療卒中后認知障礙的理論基礎，為臨床用穴提供理論指導。