基層定點醫院應對新型冠狀病毒肺炎疫情防控中的誤區與對策

胡艷，陳代萍

(1.云南省鹽津縣人民醫院，云南 鹽津；2.彝良縣人民醫院，云南 彝良)

0 引言

新型冠狀病毒肺炎自從在湖北武漢暴發以來，疾病快速蔓延至全國各省。作為一種新發傳染病，它具有傳染性強，潛伏期長，人群普遍易感等特點。2020 年1 月上旬世界衛生組織(WHO)正式將其命名為“2019 新型冠狀病毒(2019-nCoV)”[2]，1 月20 日，國家衛生健康委員會宣布將新型冠狀病毒感染的肺炎納入乙類傳染病按甲類傳染病管理。面對突變的嚴峻疫情，作為基層定點醫院，以往的防控知識已無法適應，導致在應對新型冠狀病毒肺炎疫情防控中出現重視防護用品而忽略視流程設置，重視硬件配備而忽略人員管理，重穿戴而忽略脫摘，濫用消毒劑，隨意提高防護級別等過度防控的誤區。應對新型冠狀病毒嚴峻疫情，依法有序、科學防控至關重要。本文將對以上防控工作中存在的誤區逐一進行梳理，并提出相關對策，以促進基層醫院感染防控能力的提升，降低醫院感染風險，更好的應對新型冠狀病毒疫情。

1 優化工作流程

1.1 三區兩通道的布局流程

三區是指按照診療過程當中區域的清潔度要求劃分出清潔區、潛在污染區和污染區；兩通道主要是指醫務人員通道和患者通道。三區兩通道的劃分和設置，主要是為了減少醫患之間的交叉，減少人員流和物品流之間的交叉(潔污交叉)。在相應的區域和通道內，醫務人員必須要進行相應的防護，只能做在這個區域內才可以做的事情。如果其行為與區域和通道設置不匹配，就會成為醫務人員職業暴露或者感染的風險隱患。因此，三區兩通道的設置是進行有效防控最重要的、最基礎的措施[3]。但很多基層定點醫院的發熱門診和隔離病房都是因早年修建，存在建筑布局的不合理，是在此次疫情突發后再進行流程的改造。因此，在布局流程上存在較為突出的通道共用問題，即一個通道(單通道共用)，或者雖然有分區標識，但各區之間缺乏實質性的、有效的物理隔斷；亦或存在分區不合理，污染區劃分過大等情況。那么，如何在現有建筑布局存在缺陷的基礎上做流程的優化改進、設置有效的物理隔斷，就給基層定點醫院的感染防控帶來了挑戰。

管理策略：一方面做好硬件的改造，由院感科牽頭，聯合醫務科、護理部、總務后勤等多部門進行現場考察，集思廣益，提出初步方案，繪制流程圖后請教上級專家進行指導，制定出完整方案，最后經醫院感染管理委員會討論通過形成決議。另一方面，重視醫務人員思想意識，把三區劃分時刻記在心里，也就是說即使沒有一道門在那里，但是有一道線，你跨越這個線，就要知道你應該做什么、應該穿什么、是否需要做手衛生等。因此，如何優化工作流程，對行為進行管理，建立規范的行為隔離，這相比硬件設施存在的不足對減小暴露的風險更為有益。穿、脫防護用品的通道應分開設置，從而有效的避免二次污染。

1.2 患者就診流程

隨著疫情的演變，出現無癥狀患者也具有傳染性，成為新型冠狀病毒肺炎的一大特點，預檢分診流程也應隨之變動，以適應復雜的疫情變化，在此基礎上設置三級預檢分診是很有必要的。一級預檢分診：就診患者前往預檢分診點進行初篩，門診、急診所有醫務人員對發熱患者均應保持高度警覺，注意甄別新冠肺炎疑似患者，一經發現，就地隔離并及時引導至發熱門診繼續就診[4]。發熱門診、急診設置二級預檢分診點，分診護士應對所有就診患者進行 FTOCC(F：fever 發燒、T：travel 旅游、O：occupation 職業、C：contact 接觸史、C：cluster 群聚史)的流行病學調查，并記錄在病歷中，同時安排患者到指定區候診[5]。

三級預檢分診設置在住院部各個病區，根據各科室的實際情況設置一定數量的緩沖病房(為單間，相對獨立)，其主要功能是對新收住院患者進行隔離篩查，實行首診負責制，每位新入院患者先在緩沖病房進行單間隔離，做血常規及胸部檢查，觀察癥狀體征3d(潛伏期中位數)以上，無特殊情況再做常規安置，進一步治療或手術，若發現可疑患者單獨安置或轉移到指定隔離病區或發熱門診。合理的預檢分診流程，能做到早發現、早報告、早隔離、早診斷、早治療的目的，同時應加強醫務人員健康監測及感染報告，及時管理好傳染源。

2 醫護人員的管理

高度重視醫務人員防護工作：做好醫務人員防護工作是預防和減少醫務人員感染的關鍵舉措，是維護其身體健康和生命安全的必要性，是提升戰斗力打贏疫情防控阻擊戰的重要保障。基層定點醫院應針對各自醫院當前防護工作中的短板弱項，加強部門間統籌協調從細節上落實好各項防護措施，用好用足現有政策，最大限度減少醫務人員感染。

2.1 多元化的人員培訓管理醫患間的感染和傳播，人員管理是主要的一個因素。人員的管理又以專業培訓為基礎，所有區域、通道的劃分和設置，是為規范人的行為設置的，人的行為如果不加以培訓管理、不遵守診療規范，分區和通道就失去了區域設置的意義。因此，疫情期間開展多元化應急培訓是必不可少的舉措，可采取網絡、微信視頻、分層次培訓、科室為單位培訓的方式，非必須情況下不采取全院大規模的集中培訓方式。應針對預檢分診、發熱門診等高風險部門，以及內外科系統、醫技科室、后勤部門等開展培訓，并對培訓效果進行追蹤。通過應急培訓使醫務人員能正確掌握個人防護用品的穿脫及手衛生、消毒等知識及規范診療行為；基層定點醫院還應針對疫情的變化并結合防控知識的更新，及時更新培訓內容和最新進展，既通過培訓加快提高基層防控疫情的能力，又使基層醫務人員充分認識新型冠狀病毒感染的肺炎疫情的危害性[6]，并大力倡導人人戴口罩、勤洗手，這是最基本最經濟最有效的措施。

2.2 落實支持保障措施

人力資源的合理配置、物資合理分配及對一線人員的心理健康問題進行干預和疏導是應對疫情防控的主要保障。

2.2.1 人力資源的合理配置醫務人員長期暴露在診療區域內，如果不能充分的休息，會增加感染的風險。基層定點醫院應結合工作強度和崗位特點，合理調配醫務人員，科學安排班次，保障醫務人員合理休息，不鼓勵帶病上崗[7]；要保證一線，尤其是高危暴露群體的醫務人員的休息，人力資源的合理配置是醫療機構和行政管理部門落實保障措施之舉措，這種支撐保障是非常重要的。

2.2.2 防護用品的合理分配

在新冠肺炎疫情嚴峻形勢下，醫用防護用品供需矛盾突出，在加大醫用防護用品等相關物資保障的同時，也要杜絕不合理地過度使用防護用品，而造成資源浪費，應以“優先保障高風險區域、高風險操作、高風險人員”的原則進行合理分配、優化使用。按照《關于印發新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫用防護用品使用范圍指引(試行)的通知(國衛辦醫函[2020]75 號)》[8]、《國家衛生健康委辦公廳關于加強疫情期間醫用防護用品管理工作的通知》[9]，結合各科室實際情況，組織專家科學評估各崗位工作人員常規工作中面臨的暴露風險，統一制定醫院各級各類人員常規工作的防護標準。根據發放標準，合理發放防護用品，每日按需發放，禁止各部門各科室囤積防護用品。積極創造條件為醫務人員提供噴淋洗浴設施，保證衛生通過。

2.2.3 醫務人員心理健康問題及干預

由于突發疫情的心理壓力和對新發疾病特點的不熟悉而過度緊張使醫務人員在疫情防控中產生心理健康問題。一線醫務人員不僅要進行高強度的工作，還要進行氣管插管、吸痰等高度危險的操作，會面臨被感染的風險，加之在新冠肺炎疫情的早期存在多名醫護人員聚集感染情況和防護物資的緊缺，這些突變的情況都給醫務人員帶來很大的心理壓力，同時工作中可能不被病人所理解，擔心家人，壓力非常大。這樣過度疲勞和緊張的狀態會導致醫務人員產生焦慮、抑郁、悲傷、委屈、無助、壓抑等情緒[10]。部分一線工作人員會過度繁忙，不能合理地休息，無法很好地保證自己的身體和心理健康。國家衛生健康委于2020 年1 月27 日發布了《新型冠狀病毒感染的肺炎疫情緊急心理危機干預指導原則》，對防疫期間可能存在的心理問題提出了干預指導原則：一線醫務人員應定時輪崗，自我調節，有問題尋求幫助[11]。具體干預措施：合理安排工作和休息時間，保證充分的睡眠和飲食，消除一線人員的后顧之憂，給予支持和安慰；在工作之余一定要利用各種方式如微信、短信、電話等傾訴，調控情緒，不要過分壓抑自己的情緒，找到宣泄情緒的適當方式，通過心理干預和疏導，調整負面情緒，有助于情緒的穩定，以減少疫情帶來的心理損害。

2.3 規范個人防護和診療行為醫療機構內感染防控的核心是醫護人員的防護和診療行為，一定要與三區兩通道的設置和實際的診療流程相匹配。有什么樣的建筑布局和診療流程，就有什么樣的針對性穿脫流程和防護措施跟它相匹配。作為基層定點醫院，一方面存在著因為防護物資不足而導致的防護不足問題，另一方面因為恐懼和恐慌而導致的防護過度，對防護物資造成不少浪費，進一步加劇了防護物資的不足。這在疫情抗戰相持階段、這種打消耗戰的階段使得防護用品不足的問題顯得尤為突出，形成了不良的循環。個人防護至關重要，但是跟診療行為比起來，行為更重要，你穿得再多、穿得再嚴，但是你的行為錯誤，實際上你的暴露風險就會很大。現在普遍存在一個誤區，就是隨著防護物品質量的提升、層級的提升和數量的獲得，大家越來越多地把防護的安全，都押在使用好的、使用先進的設備上，而忽略了自身的行為管理和缺乏專業培訓。防護用品選擇是否正確、穿脫是否正確、是否在合適的地方采用合適的方式，這些環節更為重要。所以，醫務人員應走出這樣的誤區，防護最重要的是適合，而不是多，穿的越多、用的品種多，防護作用并不會疊加，恰恰相反，穿著多層防護用品會增加脫摘時污染的機會，反而增加感染的風險。再者，與穿相比較，更應該重視的是脫，因為脫的時候是最容易污染。穿的時候，基本是在清潔區穿的都是無菌的、或者是清潔的，感染的可能性或者暴露風險要低，但是從污染區出來之后，所有的防護用品，無論是護目鏡、口罩、帽子、手套、還是隔離衣或者是防護服，都是污染的。因此，醫務人員的感染防護應遵循科學防控，合理、適度防護的原則，應根據可能接觸感染患者風險的高低選擇不同的防護用品。

2.4 感染防控關口前移、現場監督與指導

設立防護監督員[7]：在潛在污染區、污染區出入口設置檢查點并配備防護監督員，對醫務人員穿脫防護用品情況給予監督、指導，同時也是對前期培訓效果的評價和追蹤。監督員熟知醫用防護用品的使用方法、穿脫流程，知曉發生職業暴露后的處置流程。特別是穿脫過程中細節的監督指導，如戴口罩前進行手衛生，佩戴口罩的閉合性實驗，脫口罩不接觸口罩前面(污染面)，用手捏住口罩的系帶扔進醫療廢物容器內等等，對一些重要細節的進行監督。指導醫務人員正確合理使用防護用品，不同風險級別穿戴不同防護用品，普通病區標準預防，隔離病區增加額外預防；在缺少充分防護用品時，與患者保持至少1 米的距離也是有效的防控措施，避免防護不到位，同時也防止防護過度。

2.5 增加手衛生指征

嚴格執行醫務人員手衛生規范[12]，在“兩前三后”的基礎上增加指征：穿戴防護用品前，脫摘防護用品前、中、后，進食飲水前、便前便后[13]。同時應重視裸手手衛生，裸手手衛生是指只在有手部血液、體液、分泌物、排泄物暴露風險時戴手套，診療結束后脫手套，立即執行手衛生。裸手手衛生具有確切的防護效果。需要明確的是戴手套也應具有指征且并非戴的層數越多越好，一般情況下，正確地選擇和使用單層手套就能滿足臨床實踐中防范暴露風險的需要，戴手套代替不了手衛生。

3 重視消毒管理、避免過度消毒

消毒是切斷傳播途徑、控制傳染病流行的一個重要手段[14]。基層定點醫院應加強消毒管理，有針對性地開展科學合理的消毒工作，避免過度消毒，指導消毒人員掌握消毒知識，針對不同消毒對象，選擇正確有效的消毒產品，采用正確的消毒方法。

3.1 過度消毒的危害

過度消毒一般是指在受到病原體污染很少的地方、沒有必要消毒的地方，反復消毒，或者某種消毒方法根本就起不到消毒效果，卻堅持在用。主要表現在濃度過大，消毒劑選擇不正確，消毒方式不正確，個人防護不當等方面。過度消毒不但不能取得應有的消毒效果，相反有可能造成人體健康損害和環境污染。因此，應防止疫情防控消毒行為中出現“過猶不及”的效應 。比如，直接對人體噴灑化學消毒劑，可能會引起眼睛、皮膚刺激、吸入性肺炎、皮膚炎癥、過敏反應等，嚴重的會導致老年人慢性支氣管炎的復發，兒童哮喘發作。對于新型冠狀病毒，已證實其對紫外線和熱敏感，56℃30 分鐘、乙醚、75% 乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒。新冠病毒主要為經飛沫和接觸傳播，氣溶膠和糞—口也是潛在的傳播途徑[15]。

3.2 科學消毒、精準消毒的管理策略

錯誤的消毒方式，會導致人體刺激和環境污染，也浪費人力物力及引起人群恐慌，最終對于疫情防控并無益處。因此須提倡科學的消毒方法，在開展消毒工作期間，應定期對疫情防控形勢進行評估，根據不同階段疫情的流行病學的特點，適時調整消毒策略，做好分類指導和消毒效果監測評價，合理使用消毒產品。加強重點場所、重點部位的消毒，真正做到“科學防治，精準施策”；依據國家衛生健康委辦公廳印發關于進一步規范和加強新冠肺炎流行期間消毒工作的通知[16]，開展科學消毒、精準消毒應做到七不宜：不宜對室外環境開展大規模的消毒；不宜對外環境進行空氣消毒；不宜直接使用消毒劑(粉)對人員進行噴灑消毒；不宜對水塘、水庫、人工湖等環境中投加消毒劑(粉)進行消毒；不宜在有人條件下對空氣(空間)使用化學消毒劑消毒；不宜用戊二醛對環境進行擦拭和噴灑消毒；不宜使用高濃度的含氯消毒劑(有效氯濃度大于1000mg/L)做預防性消毒。

此次疫情防控對基層定點醫院存在許多誤區和挑戰，感染防控應以國家衛生健康委發布的系列方案、指南、指引、通知為指引，針對防護工作中的短板弱項優化布局流程，對人員問題、資源配置問題、培訓問題、監督問題等進行全方位管理，用好用足現有防控政策，落實依法管理、科學防控，提升基層醫療機構感染防控能力。